27 Maggio 2024

FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI (FANS)

I farmaci antinfiammatori non steroidei orali (FANS) sono universalmente raccomandati nelle linee guida internazionali e nazionali per la gestione del dolore nell'osteoartrite (OA) nei pazienti che presentano dolore severo e muscoloscheletrico e in coloro che non rispondono al semplice paracetamolo. Sebbene vi sia stata una riduzione nell'uso di FANS su prescrizione nella popolazione anziana, in linea con le raccomandazioni che i FANS orali non dovrebbero essere prescritti a coloro di età superiore a 75 anni, l'uso di FANS da banco è rimasto preoccupantemente elevato in questo fascia di età. L'uso dei FANS deve essere limitato alla dose efficace più bassa per il tempo più breve necessario per controllare i sintomi, in modo intermittente o in cicli più lunghi anziché nell'uso a lungo termine. I FANS topici possono essere utilizzati di preferenza rispetto ai FANS orali in particolare nei pazienti di età ≥ 75 anni poiché hanno dimostrato di avere un'efficacia simile ai farmaci orali con un rischio ridotto di eventi avversi sistemici. L’uso di FANS orali non selettivi risulta appropriato nei singoli pazienti con artrosi senza comorbidità, ma incerto in soggetti con un rischio di comorbilità moderato e non appropriato per soggetti con un rischio di comorbilità elevato.


Meccanismo di azione

I farmaci antinfiammatori non steroidei esercitano i loro effetti inibendo gli enzimi COX, che sono il primo passo nella conversione dell'acido arachidonico in varie prostaglandine, trombossani e prostacicline. Esistono due isoforme principali degli enzimi COX: COX-1 e COX-2.
La cicloossigenasi-1 è espressa costitutivamente in molti tessuti e fisiologicamente funziona nel mantenimento della funzione renale, nella protezione della mucosa gastrica e nella regolazione dell'aggregazione piastrinica.
La cicloossigenasi-2 è considerata inducibile dalle citochine proinfiammatorie e dai fattori di crescita. L'uso dei FANS è limitato dagli eventi avversi associati all'inibizione dell'enzima COX-1, in particolare ulcere gastrointestinali e sanguinamento. Pertanto, gli inibitori selettivi della COX-2 sono stati progettati per ridurre la tossicità gastrointestinale associata ai FANS; tuttavia, possono avere una maggiore incidenza di tossicità cardiovascolare alterando il normale equilibrio nella produzione di prostaciclina rispetto a trombossano da parte di diversi tipi di cellule nel sistema cardiovascolare.
I FANS non selettivi (nsNSAID), che bloccano la COX-1 o la COX-2, possono anche interferire con la produzione di prostaglandine che svolgono un ruolo importante nel mantenimento del flusso sanguigno renale nei pazienti con funzionalità renale compromessa.


Effetti gastrointestinali

Tutti i FANS, inclusi nsNSAID e inibitori della COX-2, aumentano le complicanze del tratto gastrointestinale superiore. Non c'è differenza negli eventi avversi gastrointestinali superiori tra inibitori della COX-2 e nsNSAID con l'uso concomitante di inibitori della pompa protonica. La tossicità gastrointestinale è una considerazione importante quando si seleziona un NSAID per i pazienti anziani con artrosi. L'incidenza combinata di eventi avversi gastrointestinali è significativamente inferiore in pazienti trattati con celecoxib (16,7%) rispetto a naprossene (29,4%; p <0,0001), ibuprofene (Mallen SR et al. 2011).


Effetti cardiovascolari

Si pensa che la selettività dei FANS per l'enzima COX-2 possa governare il profilo di tossicità cardiovascolare, forse a causa di uno squilibrio nelle attività COX-1 e COX-2.
Tuttavia, il rischio cardiovascolare esiste anche per gli nsNSAID e quindi gli effetti tossici possono derivare da differenze nelle proprietà fisicochimiche tra diversi FANS che richiedono ulteriori indagini.

1. Infarto del miocardio: il rischio di IM è aumentato con tutti i FANS; il rischio con i nsNSAID è simile e il rischio è più alto per il rofecoxib e il più basso per celecoxib. Il rischio è maggiore durante il primo mese di utilizzo dei FANS e con dosi più elevate. Il rischio assoluto di infarto miocardico associato all'uso di FANS è stato stimato intorno allo 0,5-1% all'anno. Sebbene questo aumento assoluto del rischio di IM sia piccolo, l'uso di FANS è molto diffuso negli anziani.

2. Scompenso cardiaco: l'uso di FANS può essere associato a un aumento del rischio di insufficienza cardiaca (SC) a causa della ritenzione di sali e liquidi secondaria alla riduzione della sintesi delle prostaglandine.


Effetti cerebrovascolari

L'analisi dei singoli FANS ha rivelato un rischio significativamente aumentato con diclofenac e meloxicam. L'inibizione degli enzimi COX da parte dei FANS potrebbe provocare vasocostrizione e aumento della resistenza arteriosa periferica, e l'inibizione dell'enzima COX-2 potrebbe portare a ritenzione di sali / liquidi, la cui combinazione potrebbe portare all'ipertensione, il principale fattore di rischio per l'emorragia intracerebrale. Questo può spiegare il rischio significativo osservato con diclofenac e meloxicam, due nsNSAID con la più alta selettività COX-2.


Insufficienza renale acuta

L'uso di FANS può causare danno renale acuto inibendo la produzione di prostaglandine e riducendo di conseguenza il flusso sanguigno ai reni e / o induzione di nefrite interstiziale.
Il danno renale acuto è una alterazione rapida e prolungata della funzione renale che causa l'accumulo di prodotti di scarto (ad es., urea, creatinina), che è tipicamente dipendente dalla dose e dalla durata ed è reversibile. Sebbene sia improbabile che i pazienti con funzionalità renale normale sviluppino insufficienza renale acuta secondaria all'assunzione di FANS, quelli con una storia di ipertensione, scompenso cardiaco o diabete hanno una maggiore probabilità di sviluppare queste complicanze.


Cadute e rischio di fratture

Le cadute e le conseguenti fratture sono una delle principali cause di morbilità / mortalità negli anziani. La probabilità di subire una caduta / frattura era più alta nei pazienti a cui erano stati prescritti analgesici oppioidi, che possono riflettere gli effetti noti degli oppioidi sul sistema nervoso centrale, spesso aggravati dall’età. Il rischio di cadute è elevato con gli inibitori della COX-2 rispetto agli nsNSAID.

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