Fast Track nella chirurgia protesica dell'anca

Un prerequisito fondamentale è un sempre maggiore coinvolgimento del paziente da un punto di vista educativo, fisico e psicologico; questo è quello che si definisce “empowerment del paziente” ovvero fornire al paziente l’opportunità per sviluppare le capacità, la fiducia e la conoscenza per passare dall'essere un destinatario passivo di cure a un partner proattivo nella sua assistenza sanitaria (Lancet Editorial, 2005). Per i pazienti candidati ad interventi di PTA le nuove tecnologie dell’informazione e della comunicazione (Internet) sono state più efficaci dell'assistenza ospedaliera standard nel migliorare la soddisfazione del paziente e la condizione fisica (valutata secondo Harris Hip Score e SFG- 36), nonché per promuovere la pianificazione e l’autoefficacia, riducendo l'utilizzo delle risorse senza un aumento degli eventi avversi. Le nuove soluzioni tecnologiche forniscono canali di comunicazione aggiornati tra il personale sanitario e i pazienti e supportano il paziente durante il percorso assistenziale in modo più interattivo rispetto alle istruzioni cartacee.

Vengono invitati i pazienti a prendere visione di un opuscolo informativo chiamato “Percorso clinico protesi d’anca” da leggere e comprendere prima dell’operazione e che descrive nel dettaglio tutte le tappe del percorso clinico del candidato ad intervento di chirurgia protesica; questo percorso abbraccia un periodo temporale che va dalla visita specialistica in ambulatorio fino a 3 mesi dopo la dimissione. Per alcuni pazienti, la tempistica dell'intervento è importante per pianificare le assenze per malattia dal lavoro e per organizzare il supporto a casa dopo la dimissione dall’ospedale. Ogni fase del percorso chirurgico, dal preoperatorio al post-operatorio, viene esaminata, razionalizzata, ottimizzata e standardizzata, risultando in un percorso assistenziale semplificato che combina caratteristiche cliniche basate sull'evidenza con un'efficienza organizzativa ottimale. Si tratta di un cronoprogramma coerente con chiare aspettative per i pazienti che, tenendo conto anche del loro grado di alfabetizzazione sanitaria, sottolinea con chiarezza la divisione dei compiti tra pazienti, parenti e operatori sanitari, cosi’ da ottenere il massimo beneficio dall’intervento di artroprotesi riducendo al minimo le possibili complicazioni. L'informazione e l'educazione preoperatoria del paziente, nonché il rapido recupero assistito da terapista del corretto schema del passo, hanno un impatto positivo sull'ansia e la depressione del paziente riducendo le preoccupazioni e le paure prima dell'intervento.

Si cerca quindi di stimolare il paziente ad assumersi la responsabilità di diversi compiti prima, durante il ricovero e dopo la dimissione. La formazione è uno dei compiti più cruciali, ovvero la verifica dell’aderenza ad un programma semplificato e su misura di pochi ma essenziali esercizi scelti in collaborazione con un team di fisioterapisti, in relazione alla tipologia dell’intervento e delle caratteristiche specifiche di ogni paziente. Un protocollo FT ben applicato migliora efficacemente la fiducia dei pazienti e delle loro famiglie nel personale medico, aumentando così la compliance con il trattamento, l'assistenza infermieristica e gli esercizi di riabilitazione.

Lo screening dei pazienti candidati ad intervento di PTA secondo il protocollo FT prevede innanzitutto l’individuazione di fattori di rischio preoperatori come fumo, abuso di farmaci e di alcol, anemia, BMI elevato e bassa attività fisica, che potenzialmente possono portare a complicazioni o una degenza postoperatoria prolungata in ospedale.

- Consumo di alcool e fumo: questi fattori sono tra le più comuni potenziali aree di ottimizzazione e possono rappresentare un aumento del rischio di complicanze dopo la PTA. E’ stato osservato che i fumatori hanno un generale aumento del rischio di riammissione, ma non è stato riscontrato alcun aumento del rischio nei consumatori di alcol. E’ quindi importante incentivare la riduzione del consumo di alcol e del fumo prima di sottoporre il paziente ad intervento di PTA.

- Dolore “catastrofico” e disturbi emotivi: c’è un relazione tra dolore "catastrofico" e disturbi emotivi (tra cui ansia e depressione) e l'influenza negativa sui percorsi del paziente nei pazienti affetti da artrosi e sottoposti a PTA. I pazienti a rischio sono quelli con un forte dolore preoperatorio ma generalmente una buona funzione clinica, così come le donne più giovani con comorbilità significative. Tali pazienti possono essere identificati prima dell'intervento chirurgico e indirizzati ad una terapia psicologica preoperatoria per ridurre il dolore e l’insoddisfazione del paziente dopo l'intervento di sostituzione articolare.

- Uso preoperarorio di oppiacei: aumenta il rischio di dolore post-operatorio a riposo e durante la deambulazione e aumenta il consumo di oppioidi dopo la PTA. Molti pazienti che assumono oppioidi prima dell'intervento chirurgico continuano a utilizzare oppioidi dopo l'artroplastica e alcuni continuano addirittura a utilizzare oppioidi senza un cambiamento nel dolore articolare. Occorre essere consapevoli delle particolari necessità nel trattamento del dolore nei pazienti con dolore "catastrofico", disturbi emotivi e consumatori di oppioidi preoperatori.

- Malnutrizione/alto BMI: la malnutrizione è un noto fattore di rischio per infezione della ferita, guarigione ritardata, ospedalizzazione prolungata, aumento dei tempi di riabilitazione e mortalità dopo l'intervento chirurgico. Tradizionalmente, un BMI elevato è stato considerato un fattore di rischio per le complicanze negli interventi chirurgici maggiori. Incentivare la cura della malnutrizione e la riduzione del peso nei pazienti patologicamente obesi nella fase preoperatoria è un obiettivo preliminare alla chirurgia.

- Anemia: l'anemia preoperatoria è associata ad un aumentato rischio di ricevere trasfusioni durante il ricovero, aumento del rischio di riammissione entro 90 giorni dalla chirurgia e aumento del rischio di degenza postoperatoria di oltre cinque giorni. Pertanto, poiché l'anemia preoperatoria nella PTA è associata a una maggiore morbilità post-operatoria, dovrebbe essere rilevata nella valutazione preoperatoria e trattata prima dell'intervento chirurgico.

- Diabete: i pazienti con diabete di tipo 1 hanno un rischio peri-operatorio complessivo significativamente più alto e richiedono più risorse sanitarie rispetto ai pazienti con diabete di tipo 2 a seguito di PTA. La regolazione del diabete dovrebbe essere ottimizzata soprattutto nel diabete di tipo 1 prima della chirurgia.

- Dieta iperproteica: i pazienti vengono incoraggiati a consumare una dieta ricca di proteine per aumentare la concentrazione sierica di albumina nel periodo perioperatorio.

- Età avanzata e comorbilità: l'età e la comorbilità del paziente possono aumentare la degenza postoperatoria, la riammissione e la mortalità dopo un intervento chirurgico alla PTA. Una gestione aggressiva delle comorbidità nel programma ERAS può minimizzare l'influenza delle stesse sulla durata della degenza in ospedale. Una riabilitazione rapida di successo può essere ottenuta nella popolazione molto anziana sottoposta a chirurgia sostitutiva elettiva delle articolazioni; questa fascia di età di pazienti vulnerabili può effettivamente avere il massimo da guadagnare dai programmi di recupero multidisciplinare accelerati.

- Disturbi psichiatrici: studi recenti suggeriscono che i pazienti con disturbi psichiatrici tendono a peggiorare rispetto ai pazienti senza una diagnosi psichiatrica quando sono sottoposti a PTA, con degenza postoperatoria più lunga, aumento del tasso di riammissione e morbilità dopo PTA. Pertanto è importante concentrarsi su una valutazione preoperatoria più completa e personalizzata nei pazienti psichiatrici; alcuni pazienti con disturbi psichiatrici potrebbero essere ritenuti non idonei alla chirurgia o essere assegnati a una corsia preferenziale ottimizzata che coinvolge un regime post-operatorio più vigile.

- Disturbi del sonno: la gestione del sonno è stata utilizzata per trattare il disturbo del sonno perioperatorio, che ha un impatto significativo sulla riabilitazione postoperatoria e sulla soddisfazione dei pazienti. I pazienti con insonnia acuta hanno ricevuto un uso a breve termine di benzodiazepine, mentre l'applicazione del farmaco per l'insonnia cronica viene determinata da una consulenza neurologica.

- Bassa funzione preoperatoria: i pazienti con uno stato funzionale preoperatorio basso possono in teoria rappresentare una sfida nella mobilizzazione post-operatoria e nella dimissione in un percorso paziente accelerato dopo PTA.

- Informazione del paziente ed i suoi familiari sulla durata del soggiorno prevista: affinché il paziente e i suoi familiari possano organizzarsi e preparare adeguatamente il domicilio del malato così da garantirne la massima sicurezza dopo la dimissione, è importante fornire un’informazione più precisa possibile circa la durata del soggiorno in ospedale.

- Educazione del paziente: è quello che viene definito “empowerment del paziente”. I pazienti , opportunamente istruito ed educati circa le tappe che li attenderanno, riescono ad avere una migliore comunicazione con gli infermieri ed i terapisti durante il ricovero e sono più propensi ad apprendere la gestione del dolore. Sappiamo che ampie informazioni preoperatorie migliorano la conoscenza, la soddisfazione e la qualità della vita correlata alla salute del paziente, riduce l'ansia preoperatoria, migliora l'anestesia perioperatoria e riduce l'uso postoperatorio di analgesici.

- Esercizi per il recupero funzionale: vengono consigliate terapie fisiche, come l'esercizio funzionale attivo per aumentare la gamma di movimento e la forza degli arti inferiori.

- Sostegno sociale del paziente: in alcuni casi è opportuno provvedere ad organizzare un particolare sostegno sociale prima del ricovero per un intervento chirurgico per i pazienti che non possono usufruire di un aiuto reale una volta dimessi dall’ospedale.

- Intervento simultaneo di PTA bilaterale: è stato dimostrato che l'artroplastica simultanea dell'anca bilaterale può avere un alto tasso di complicanze se eseguita con protocollo FT.

- Anestesia spinale vs generale: tradizionalmente l'anestesia spinale è stata raccomandata rispetto all'anestesia generale nella PTA a causa della ridotta morbilità cardiopolmonare e tromboembolica, ma al costo potenziale della ridotta capacità di mobilizzazione postoperatoria precoce, ritenzione urinaria. L'anestesia gioca un ruolo importante in quanto influisce sul recupero a breve termine, sulla soddisfazione del paziente, sulle complicazioni ospedaliere come l'incidenza di disfunzione cognitiva postoperatoria. L’obiettivo è ridurre al minimo gli effetti residui degli anestetici utilizzando agenti a breve durata d'azione (remifentanil, propofol o desflurano) in modo da ottenere un rapido recupero.

- Analgesia da infiltrazione locale della ferita vs blocchi nervosi periferici: il sollievo dal dolore acuto dopo la sostituzione dell'anca rappresenta una grande sfida terapeutica poiché il dolore post-operatorio ostacola la mobilizzazione e la riabilitazione precoci con conseguenti conseguenze sulla mobilità, sulla durata del ricovero e sul recupero complessivo. Le tecniche di analgesia per infiltrazione locale (LIA) della ferita al termine dell'intervento sono state testate e descritte in operazioni di PTA con somministrazione combinata di anestetici locali, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) ed epinefrina. In particolare per prevenire la rapida insorgenza del dolore postoperatorio, a causa della cessazione dell'infusione intraoperatoria di anestetici a breve durata di azione, viene somministrata un’infiltrazione intrarticolare e della ferita di ropivacaina allo 0,2%, al fine di evitare l'uso di oppioidi a lunga durata d'azione e facilitare il recupero precoce. Sebbene i blocchi nervosi periferici a dose singola o continui possano ottimizzare l'analgesia, il rischio di debolezza muscolare e cadute potrebbe precludere il loro uso continuato.

- Controllo dell’anemia: la perdita di sangue intraoperatoria viene ridotta al minimo mediante l'uso di acido tranexamico.

- Ipotensione controllata: la pressione arteriosa sistolica viene mantenuta bassa durante l’operazione per contribuire, insieme all’utilizzo di acido tranexamico, a ridurre il sanguinamento intraoperatorio e a facilitare la visualizzazione del capo chirurgico dell’operatore.

- Controllo dell’infusione dei fluidi: viene applicata una gestione aggressiva dei fluidi per limitare il volume di infusione di liquidi intraoperatoria. Il giorno dell'intervento, il volume del fluido endovenoso viene controllato al di sotto di 1500 ml.

- Prevenzione dell’infezione: tutti i pazienti ricevono una profilassi antibiotica 30 minuti prima dell’incisione chirurgica.

- Mobilizzazione precoce: la mobilizzazione il giorno dell'intervento chirurgico per la PTA è obbligatoria e aumenta significativamente la probabilità di dimissione precoce rispetto alla mobilizzazione il giorno successivo all’intervento. Terminato l’effetto dell’anestesia, circa due ore dopo l’operazione, recuperate la sensibilità e la motricità degli arti inferiori, il paziente è aiutato dal fisioterapista a muovere i primi passi con la nuova articolazione. Durante la breve degenza ospedaliera a ciascun paziente vengono dedicate due sedute ad personam quotidiane assistite dal team di reparto (infermieri e fisioterapisti), così da poter acquisire una propria autonomia negli spostamenti in totale sicurezza (salire e scendere dal letto, sedersi e alzarsi da sedere, salire e scendere le scale, andare in bagno, etc.); seguendo questo approccio si riducono quindi i possibili rischi connessi alla tipologia dell’intervento (cadute accidentali, lussazione della neoarticolazione) e all’anestesia (ipotensione, anemia, effetti collaterali dell’analgesia).

- Profilassi antitromboembolica: la durata e il tipo di tromboprofilassi dopo la PTA sono stati dibattuti intensamente negli ultimi 20 anni. In uno studio con una degenza postoperatoria di cinque giorni o meno e tromboprofilassi solo durante il ricovero, Jørgensen et al . (2013) hanno riscontrato che l'incidenza di eventi tromboembolici venosi era allo stesso livello o al di sotto di quanto è stata descritta nei tradizionali percorsi dei pazienti con PTA, suggerendo che la profilassi in ospedale solo con EBPM è sicura nei pazienti con PTA con protocollo FT e con una degenza di cinque giorni o inferiore. Esiste quindi una solida indicazione che la tromboprofilassi fino alla dimissione l'ospedale dopo la PTA è sufficiente nei pazienti senza rischio elevato di

eventi tromboembolici.

- Anemia post-operatoria / ritenzione urinaria / eventi trombotici: una grave anemia postoperatoria dovrebbe essere corretta, un'anemia post-operatoria moderata ha un impatto limitato sul recupero funzionale precoce dopo PTA con FT. Le trasfusioni di sangue vengono somministrate per concentrazioni di emoglobina (HB) <7.0 g/dL con sintomi. La ritenzione urinaria post operatoria è stata riscontrata nel 40% dei pazienti con PTA soprattutto nei maschi con problemi di svuotamento preoperatorio; nei pazienti con analgesia spinale il rischio è aumentato. Il cateterismo intermittente dovrebbe essere usato al posto del cateterismo permanente con un limite di sicurezza di 800 cc prima del cateterismo. L'incidenza di eventi trombotici precoci post-operatori entro la prima settimana dopo la PTA con protocollo FT è molto bassa.

- Vertigini post-operatorie, delirio e disfunzione cognitiva: il protocollo FT può ridurre l'incidenza del declino cognitivo post-operatorio dopo l'intervento chirurgico. Vertigini e nausea possono rappresentare un grave problema nella mobilizzazione precoce. Si sospetta che l’ipotensione ortostatica abbia un ruolo e Jans et al. (2012) hanno riscontrato ipotensione ortostatica nel 42% dei pazienti sei ore dopo l'intervento e nel 19% 24 ore dopo l'intervento. L’ipotensione ortostatica post-operatoria precoce è comune nei pazienti sottoposti a PTA e può essere associata a una ridotta risposta ortostatica cardiovascolare e a una ridotta ossigenazione cerebrale. Finora non è stato trovato alcun trattamento specifico, ma la restrizione nell'uso di oppioidi, la correzione dell'equilibrio dei liquidi e l'anemia possono essere consigliate per evitare l'aggravamento dei sintomi dell’ipotensione ortostatica.

- Dieta adeguata: una buona gestione dell’idratazione e l'alimentazione precoce, evitando il digiuno prolungato, sono altrettanto importanti nella riabilitazione postoperatoria dopo la PTA.

L'integrazione orale di carboidrati prima e dopo l'intervento chirurgico può promuovere il metabolismo, ridurre la resistenza all'insulina e ridurre la nausea, il vomito, la sete e l'irritabilità, favorendo così il recupero precoce dell'assunzione orale e riabilitazione rapida.

- Criteri di dimissione: criteri di dimissione ben definiti sono cruciali per migliorare la riabilitazione, con l’obiettivo di ripristinare rapidamente la normale fisiologia articolare, valutando lo stato del paziente più volte al giorno. I criteri di dimissione funzionale sono i seguenti: (1) in grado di camminare in modo indipendente con o senza stampelle; (2) in grado di entrare e alzarsi dal letto, nonché di sedersi e alzarsi dalla sedia o dal gabinetto in modo indipendente; (3) indipendenza nei trasferimenti; (4) leggero dolore con scala analogica visiva (VAS) inferiore a 3 e può essere alleviato con farmaci orali; (5) nessuna complicanza della ferita; (6) range di movimento dell'anca interessata: flessione > 90°, estensione > 0°, abduzione > 35°.

- Restrizioni postoperatorie: restrizioni postoperatorie rigorose possono interferire con un

percorso FT e una rapida mobilizzazione. D’altra parte una riduzione delle restrizioni può essere

seguita da un aumento delle lussazioni.

- Fisioterapia post-operatoria: la fisioterapia post-operatoria è parte integrante della mobilizzazione dopo l'intervento chirurgico, ma dopo la dimissione non è indicata in tutti i pazienti. Generalmente sono sufficienti le brevi istruzioni che i fisioterapisti impartiscono ai pazienti, adeguatamente preparati prima dell’operazione, durante la breve degenza in ospedale.

- Assistenza ospedaliera post-operatoria: tutti i pazienti tornano a casa dopo la dimissione e sono seguiti clinicamente dallo stesso chirurgo operatore a intervalli regolari a 3 settimane, a 3 mesi (con le radiografie), 6 mesi, 12 mesi e successivamente ogni anno (clinicamente e con le radiografie).

- Ritardo di dimissione dopo PTA: dolore, vertigini e debolezza generale sono le principali ragioni cliniche per ritardare la dimissione di 24 ore e 48 ore dopo l'intervento chirurgico dopo PTA, mentre nausea, vomito, confusione e sedazione ritardano la dimissione in misura minima.

Anche ragioni non mediche sono importanti per ritardare la dimissione da un'unità FT dopo un intervento chirurgico per PTA, come un supporto sociale inadeguato (età avanzata, la vita da soli). Pertanto, la dimissione ritardata dovrebbe essere evitata non solo attraverso interventi medici ma anche adattando la parte organizzativa del percorso del paziente e ottimizzando il supporto sociale del paziente prima del ricovero per l'intervento chirurgico.

- Riammissione dopo la dimissione: uno dei rischi della dimissione anticipata dall'ospedale è una maggiore frequenza di ricoveri. Tuttavia, la chirurgia FT della PTA non aumenta il tasso di riammissione rispetto ai percorsi convenzionali dei pazienti. Una delle cause più comuni di riammissione sono le cadute. L'incidenza complessiva di cadute legate alla chirurgia tra questi pazienti è, tuttavia, bassa, ma specifici gruppi di pazienti sono a maggior rischio a causa delle condizioni mediche. I ricoveri ospedalieri dopo la PTA con protocollo FT a causa di cadute sono più frequenti entro il primo mese. Quindi diminuiscono dopo il primo mese e sono legati alle caratteristiche del paziente piuttosto che a una degenza breve. Gli interventi volti a ridurre le cadute post-operatorie dovrebbero concentrarsi sui primi 30 giorni dopo l'intervento e includere la prevenzione attraverso l'ottimizzazione delle condizioni mediche. Un altro gruppo specifico di pazienti con aumentato rischio di complicanze e riammissione sono i pazienti con malattie psichiatriche. Sebbene sia difficile prevedere quali pazienti svilupperanno complicanze dopo l'intervento chirurgico, è attualmente in aumento l'attenzione sul miglioramento degli esiti postoperatori attraverso una migliore assistenza perioperatoria. Alcuni studi recenti riportano che le complicanze "mediche" possono essere ridotte mediante un'ulteriore ottimizzazione della metodologia Fast Track, mentre le complicanze "chirurgiche" dipendono dall'esperienza chirurgica (Kehlet H et al., 2011). Una riduzione significativa delle complicanze "mediche" postoperatorie richiede una strategia interventistica multimodale, come ad esempio visite di reparto da parte di anestesisti, geriatri o internisti. A causa delle differenze individuali di ogni paziente, il percorso deve essere regolato clinicamente in modo che i pazienti con bisogni speciali o un elevato carico di comorbilità siano trasferiti a un FT sicuro ed efficace. Un approccio orientato alle persone è un fattore importante per ottimizzare l'assistenza dalle decisioni chirurgiche alla riabilitazione. Particolare attenzione al periodo successivo alla dimissione dall'ospedale può migliorare il recupero, la soddisfazione del paziente e l'esito funzionale. Recentemente stiamo infatti utilizzando nuovi metodi che utilizzano programmi basati sul web per un feedback personalizzato.