21 Aprile 2024
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Fast track per intervento di protesi di ginocchio

Può essere definito come un approccio peri-operatorio coordinato volto a ridurre lo stress chirurgico, facilitare il recupero post-operatorio e quindi la dimissione precoce dall'ospedale alla casa del paziente.
I protocolli “Fast Track” (FT) sono stati ora introdotti nella chirurgia dell'artroplastica totale dell'anca (PTA) e del ginocchio (PTG) con riduzione della durata della degenza postoperatoria, convalescenza più breve e rapido recupero funzionale senza aumento di morbilità e mortalità. Ciò è stato ottenuto attraverso strutture organizzative ben definite per fornire un corso peri-operatorio accelerato di procedure chirurgiche fast-track volte alla riduzione della morbilità perioperatoria, procedure anestetiche fisiologicamente ottimizzate, gestione del dolore ottimizzata e mobilitazione aggressiva.
Tecnologie come la strumentazione specifica per il paziente (PSI), la navigazione, gli strumenti intelligenti, il computer o la chirurgia assistita da robot (CAS) mirano a individualizzare l'intervento chirurgico e tenere conto dell'anatomia e del bilanciamento dei legamenti di ciascun paziente, per migliorare l'accuratezza della pianificazione chirurgica in tre dimensioni (3D), per aumentare la precisione e l'affidabilità dell'allineamento e migliorare il posizionamento dell'impianto.

Ottimizzazione Preoperatoria

Lo screening dei pazienti candidati ad intervento di PTA o PTG secondo il protocollo FT prevede innanzitutto l’individuazione di fattori di rischio preoperatori come fumo, abuso di farmaci e di alcol, anemia, BMI elevato e bassa attività fisica, che potenzialmente possono portare a complicazioni o una degenza postoperatoria prolungata in ospedale.

- Consumo di alcool e fumo: questi fattori sono tra le più comuni potenziali aree di ottimizzazione e possono rappresentare un aumento del rischio di complicanze dopo la PTA. E’ stato osservato che i fumatori hanno un generale aumento del rischio di riammissione, ma non è stato riscontrato alcun aumento del rischio nei consumatori di alcol. E’ quindi importante incentivare la riduzione del consumo di alcol e del fumo prima di sottoporre il paziente ad intervento di PTA o PTG.

- Dolore “catastrofico” e disturbi emotivi: c’è un relazione tra dolore "catastrofico" e disturbi emotivi (tra cui ansia e depressione) e l'influenza negativa sui percorsi del paziente nei pazienti osteoartritici sottoposti ad artroplastica articolare totale. I pazienti a rischio sono quelli con un aumento del dolore preoperatorio ma generalmente una buona funzione clinica, così come le donne più giovani con comorbilità significative.
Tali pazienti possono essere identificati prima dell'intervento chirurgico e indirizzati ad una terapia psicologica preoperatoria per ridurre il dolore e l’insoddisfazione del paziente dopo l'intervento di sostituzione articolare.

- Uso preoperarorio di oppiacei: aumenta il rischio di dolore post-operatorio a riposo e durante la deambulazione e aumenta il consumo di oppioidi dopo la PTG. Questo può essere visto anche nella chirurgia della PTA, anche se la chirurgia della PTA è generalmente considerata meno dolorosa. Molti pazienti che assumono oppioidi prima dell'intervento chirurgico continuano a utilizzare oppioidi dopo l'artroplastica e alcuni continuano addirittura a utilizzare oppioidi senza un cambiamento nel dolore articolare.
Occorre essere consapevoli delle particolari necessità nel trattamento del dolore nei pazienti con dolore "catastrofico", disturbi emotivi e consumatori di oppioidi preoperatori

- Malnutrizione/alto BMI: La malnutrizione è un noto fattore di rischio per infezione della ferita, guarigione ritardata, ospedalizzazione prolungata, aumento dei tempi di riabilitazione e mortalità dopo l'intervento chirurgico. Tradizionalmente, un BMI elevato è stato considerato un fattore di rischio per le complicanze negli interventi chirurgici
maggiori. L’applicazione del protocollo FT in questi pazienti ha determinato una durata simile della degenza ospedaliera e tassi di riammissione indipendentemente dal BMI, ad eccezione dei pazienti con PTA molto obesi e patologicamente obesi. Incentivare la cura della malnutrizione e la riduzione del peso nei pazienti patologicamente obesi nella fase preoperatoria è un obiettivo preliminare alla chirurgia.

- Anemia: l'anemia preoperatoria è associata ad un aumentato rischio di ricevere trasfusioni durante il ricovero, aumento del rischio di riammissione entro 90 giorni dalla chirurgia e aumento del rischio di degenza postoperatoria di oltre cinque giorni.
Pertanto, poiché l'anemia preoperatoria nella PTA e nella PTG è associata a una maggiore morbilità post-operatoria, dovrebbe essere rilevata nella valutazione preoperatoria e trattata prima dell'intervento chirurgico.

- Diabete: i pazienti con diabete di tipo 1 hanno un rischio peri-operatorio complessivo significativamente più alto e richiedono più risorse sanitarie rispetto ai pazienti con diabete di tipo 2 a seguito di PTA e PTG. La regolazione del diabete dovrebbe essere ottimizzata soprattutto nel diabete di tipo 1 prima della chirurgia.

- Età avanzata: l'età e la comorbilità del paziente possono aumentare la degenza postoperatoria, la riammissione e la mortalità dopo un intervento chirurgico alla PTA.
Una riabilitazione rapida di successo può essere ottenuta nella popolazione molto anziana sottoposta a chirurgia sostitutiva elettiva delle articolazioni, e questa fascia di età di pazienti vulnerabili può effettivamente avere il massimo da guadagnare dai programmi di recupero multidisciplinare accelerati.

- Disturbi psichiatrici: studi recenti suggeriscono che i pazienti con disturbi psichiatrici tendono a peggiorare rispetto ai pazienti senza una diagnosi psichiatrica quando sono sottoposti a PTA, con degenza postoperatoria più lunga, aumento del tasso di riammissione e morbilità dopo PTA. Pertanto è importante concentrarsi su una valutazione preoperatoria più completa e personalizzata nei pazienti psichiatrici; alcuni pazienti con disturbi psichiatrici potrebbero essere ritenuti non idonei alla chirurgia o essere assegnati a una corsia preferenziale ottimizzata che coinvolge un regime postoperatorio più vigile.

- Bassa funzione preoperatoria: I pazienti con uno stato funzionale preoperatorio basso possono in teoria rappresentare una sfida nella mobilizzazione post-operatoria e nella dimissione in un percorso paziente accelerato dopo PTA e PTG.

- Informazioni sulla durata del soggiorno prevista;

- Clinica preoperatoria multidisciplinare con educazione del paziente;

- Il sostegno sociale del paziente dovrebbe essere ottimizzato prima del ricovero per un intervento chirurgico.

Ottimizzazione Perioperatoria

- Procedura chirurgica: è ad oggi dibattuto se l'utilizzo di un approccio chirurgico anteriore, laterale o posteriore possa influenzare la chirurgia della PTA FT insieme all'influenza della chirurgia mini-invasiva.

- Intervento simultaneo di PTA bilaterale: è stato considerato che l'artroplastica simultanea dell'anca bilaterale può avere un alto tasso di complicanze se eseguita con protocollo FT.

- Anestesia spinale vs generale: tradizionalmente l'anestesia spinale è stata raccomandata rispetto all'anestesia generale nella PTA a causa della ridotta morbilità cardiopolmonare e tromboembolica, ma al costo potenziale della ridotta capacità di mobilizzazione post-operatoria precoce, ritenzione urinaria

- Analgesia da infiltrazione locale della ferita vs blocchi nervosi periferici: Il sollievo dal dolore acuto dopo la sostituzione dell'anca e del ginocchio rappresenta una grande sfida terapeutica poiché il dolore post-operatorio ostacola la mobilizzazione e la riabilitazione precoci con conseguenti conseguenze sulla mobilità, sulla durata del ricovero e sul recupero complessivo. Le tecniche di analgesia per infiltrazione locale (LIA) della ferita al termine dell'intervento sono state testate e descritte in operazioni di
PTA con somministrazione combinata di anestetici locali, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) ed epinefrina. Sebbene i blocchi nervosi periferici a dose singola o continui possano ottimizzare l'analgesia, il rischio di debolezza muscolare e cadute potrebbe precludere il loro uso continuato.

- Trattamento del dolore sistemico: Il trattamento orale deve essere una combinazione di un FANS e paracetamolo più oppioidi a breve durata d'azione per il dolore episodico intenso. Gli steroidi sembrano ridurre il dolore peri- e post-operatorio. Una singola dose di 125 mg di metilprednisolone somministrata peri-operatoria è stata testata in uno studio randomizzato con pazienti con PTA e ha ridotto il dolore post-operatorio durante le prime 24 ore.

- Mobilizzazione e profilassi antitromboembolica: la mobilizzazione il giorno dell'intervento chirurgico per la PTA è obbligatoria e aumenta significativamente la probabilità di dimissione precoce rispetto alla mobilizzazione il giorno successivo all'intervento. La durata e il tipo di tromboprofilassi dopo la PTA sono stati dibattuti intensamente durante gli ultimi 20 anni. In uno studio con una degenza postoperatoria di cinque giorni o meno e tromboprofilassi solo durante il ricovero, Jørgensen et al . (2013) hanno riscontrato che l'incidenza di eventi tromboembolici venosi era allo stesso livello o al di sotto di quanto è stata descritta nei tradizionali percorsi dei pazienti con PTA / PTA, suggerendo che la profilassi in ospedale solo con EBPM è sicura nei pazienti con PTA e PTG con protocollo FT e con una degenza di cinque giorni o inferiore. Esiste quindi una solida indicazione che la tromboprofilassi fino alla dimissione l'ospedale dopo la PTA è sufficiente nei pazienti senza rischio elevato di eventi tromboembolici.

- Assistenza ospedaliera post-operatoria: criteri di dimissione ben definiti sono cruciali per migliorare la riabilitazione, con l’obiettivo di ripristinare rapidamente la normale fisiologia articolare, valutando dello stato del paziente più volte al giorno.

- Anemia post-operatoria / ritenzione urinaria / eventi trombotici: una grave anemia postoperatoria dovrebbe essere corretta, un'anemia post-operatoria moderata ha un impatto limitato sul recupero funzionale precoce dopo PTA con FT. La ritenzione urinaria post-operatoria è stata riscontrata nel 40% dei pazienti con PTA e PTG soprattutto nei maschi con problemi di svuotamento preoperatorio; nei pazienti con analgesia spinale il rischio è aumentato. Il cateterismo intermittente dovrebbe essere usato al posto del cateterismo permanente con un limite di sicurezza di 800 cc prima del cateterismo. L'incidenza di eventi trombotici precoci post-operatori entro la prima settimana dopo la PTA e la PTG con protocollo FT è molto bassa.

- Vertigini post-operatorie, delirio e disfunzione cognitiva: La chirurgia accelerata può ridurre l'incidenza del declino cognitivo post-operatorio dopo l'intervento chirurgico.
Vertigini e nausea possono rappresentare un grave problema nella mobilizzazione precoce. Si sospetta che l’ipotensione ortostatica abbia un ruolo e Jans et al (2012) hanno riscontrato ipotensione ortostatica nel 42% dei pazienti sei ore dopo l'intervento e nel 19% 24 ore dopo l'intervento. L’ipotensione ortostatica post-operatoria precoce è comune nei pazienti sottoposti a PTA e PTG e può essere associata a una ridotta risposta ortostatica cardiovascolare e a una ridotta ossigenazione cerebrale. Finora non è stato trovato alcun trattamento specifico, ma la restrizione nell'uso di oppioidi, la correzione dell'equilibrio dei liquidi e l'anemia possono essere consigliate per evitare l'aggravamento dei sintomi dell’ipotensione ortostatica.

- Ritardo di dimissione dopo PTA: dolore, vertigini e debolezza generale sono le principali ragioni cliniche per ritardare la dimissione di 24 ore e 48 ore dopo l'intervento chirurgico dopo PTA e PTG, mentre nausea, vomito, confusione e sedazione ritardano la dimissione in misura minima. Anche ragioni non mediche sono importanti per ritardare la dimissione da un'unità FT dopo un intervento chirurgico per PTA e PTG, come un supporto sociale inadeguato (età avanzata, la vita da soli). Pertanto, la dimissione ritardata dovrebbe essere evitata non solo attraverso interventi medici ma anche adattando la parte organizzativa del percorso del paziente e ottimizzando il supporto sociale del paziente prima del ricovero per l'intervento chirurgico.

- Restrizioni postoperatorie: restrizioni postoperatorie rigorose possono interferire con un percorso FT e una rapida mobilizzazione. D’altra parte una riduzione delle restrizioni può essere seguita da un aumento delle lussazioni.

- Fisioterapia post-operatoria: La fisioterapia post-operatoria è parte integrante della mobilizzazione dopo l'intervento chirurgico, ma dopo la dimissione non è indicata in tutti i pazienti.

- Riammissione dopo la dimissione: Uno dei rischi della dimissione anticipata dall'ospedale è una maggiore frequenza di ricoveri. Tuttavia, la chirurgia FT della PTA e della PTG non aumenta il tasso di riammissione rispetto ai percorsi convenzionali dei pazienti. Una delle cause più comuni di riammissione sono le cadute. L'incidenza complessiva di cadute legate alla chirurgia tra questi pazienti è, tuttavia, bassa, ma specifici gruppi di pazienti sono a maggior rischio a causa delle condizioni mediche. I ricoveri ospedalieri dopo la PTA accelerata a causa di cadute sono più frequenti entro il primo mese. Quindi diminuiscono dopo il primo mese e sono legati alle caratteristiche del paziente piuttosto che a una degenza breve. Gli interventi volti a ridurre le cadute post-operatorie dovrebbero concentrarsi sui primi 30 giorni dopo l'intervento e includere la prevenzione attraverso l'ottimizzazione delle condizioni mediche. Un altro gruppo specifico di pazienti con aumentato rischio di complicanze e riammissione sono i pazienti con malattie psichiatriche.

IN SINTESI

Fast Track significa “recupero veloce”.

Racchiude in se tutte quelle strategie ed accorgimenti utili per permettere al paziente un recupero rapido.

I principi sono:

• Anestesia Spinale Selettiva Short Acting
• Chirurgia mini invasiva
• Local Infiltration Analgesia
• Eliminazione del catetere vescicale e del drenaggio dalla ferita
• Ritorno alla deambulazione il giorno stesso dell’intervento
• Accurata gestione per il controllo del dolore.

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