21 Aprile 2024

Protesi d'anca con tecnica chirurgica mininvasiva

Minimal Invasive Surgery - M.I.S.

L'artroplastica totale dell'anca è considerata una delle operazioni di maggior successo in chirurgia ortopedica da oltre 40 anni, durante i quali i miglioramenti nella progettazione degli impianti e dei materiali biologici hanno portato a risultati clinici positivi.
Tuttavia, negli ultimi dieci anni, un notevole interesse è stato dedicato allo sviluppo di tecniche chirurgiche minimamente invasive. L'artroplastica totale dell'anca mininvasiva è ormai diventata popolare in tutto il mondo. È definito come l'uso di un'incisione di 10 cm o anche più piccola per completare la sostituzione totale dell'articolazione dell’anca.
L'approccio chirurgico nella PTA è importante in quanto influenza l'andatura postoperatoria, la stabilità dell'anca e la funzione muscolare. Qualunque sia l’accesso scelto dal chirurgo è di fondamentale importanza che venga comunque mantenuta la precisione nel raggiungimento del posizionamento dell'impianto pianificato e della biomeccanica dell’anca.
Esistono diversi approcci all'articolazione dell'anca che possono essere utilizzati per la sostituzione totale dell'anca e questi includono (con alcune variazioni):

• l'approccio posteriore (Moore o Southern),
• l'approccio laterale (Hardinge),
• l'approccio anterolaterale (Watson Jones) e
• l'approccio anteriore diretto approccio (Smith-Peterson).

Gli interventi chirurgici mininvasivi per la PTA possono essere suddivisi in cinque categorie:

1. posteriore,
2. postero-laterale.
3. laterale e anterolaterale
4. singolo anteriore,
5. approccio con risparmio muscolare a due incisioni.

ACCESSO MIS POSTERIORE (PA)

Sebbene diverse versioni di PA siano state utilizzate dalla descrizione di von Langenbeck per la prima volta nel 1874, la moderna PA è molto simile all'approccio di Moore (1957).
Spesso chiamato anche approccio "meridionale" o "Moore", l’accesso posteriore è considerato il più comune approccio chirurgico utilizzato in tutto il mondo per la PTA.
La PA viene eseguita con il paziente in posizione di decubito laterale su un tavolo da sala operatoria tradizionale. Il posizionamento accurato e la scelta dell'altezza appropriata degli appositi posizionatori è fondamentale. L'incisione PA inizia a circa 2 cm distalmente al grande trocantere (GT) al centro laterale della diafisi femorale. Continua prossimalmente lungo il bordo posteriore della GT. L'incisione mininvasiva può essere facilmente determinata nella PTA attraverso l'approccio posteriore. Non sono state osservate differenze significative rispetto alle complicanze. L’uso corretto dei retrattori dedicati può aumentare il campo operativo. In particolare, questo approccio può esporre chiaramente la cavità midollare del femore all'estremità prossimale dell'incisione ed esporre il lato dell'acetabolo all'estremità distale dell'incisione. Questa procedura chirurgica è sicura, senza maggiori tassi di complicanze operative e tassi di malposizionamento dei componenti. I principali vantaggi sono che preserva il meccanismo abduttore, riduce la perdita di sangue intraoperatoria e diminuisce il rischio di ossificazione eterotrofica rispetto agli approcci anterolaterale e laterale diretto. Tuttavia è associata a un aumento del rischio di lesione del nervo sciatico durante la dissezione, sanguinamento dall'arteria glutea inferiore e aumento del rischio di lussazione rispetto agli altri approcci. L'evoluzione nella chirurgia mininvasiva e le recenti innovazioni nella strumentazione chirurgica hanno portato allo sviluppo dell'approccio diretto superiore, che è una modifica della posteriore che preserva la banda ileotibiale e i rotatori esterni corti ad eccezione del tendine piriforme o congiunto.


ACCESSO MIS POSTERO-LATERALE

Questo approccio che può risparmiare il gluteo medio e i flessori dell’anca, è una modifica di quello posterolaterale convenzionale (di Moore o meridionale). Non sono state osservate differenze significative rispetto alle complicanze. Uno studio ha rilevato che l'offset femorale medio era significativamente aumentato: questo provoca uno stress distribuito in modo non uniforme con aumento dei micromovimenti (aumentando così il rischio di allentamento, osteolisi e sinovite) ma anche una migliore stabilità dell’anca.
Alcuni Autori suggeriscono che questo accesso è associato ad un tasso di lussazione più elevato (DeVVal H. Et al., 2003).


ACCESSO MIS LATERALE E ANTERO-LATERALE

Questa procedura può risparmiare al meglio i rotatori esterni dell'anca, della fascia lata e dei glutei, riducendo così al minimo il danno ai tessuti molli adiacenti all'anca e mantenendo l'equilibrio nei tessuti molli, senza aumentare il rischio di lussazione (anteriore). E’ il secondo approccio chirurgico più comune utilizzato in tutto il mondo per PTA. Sebbene diverse versioni di questo approccio siano state utilizzate da quando McFarland e Osborne descrissero la loro nel 1954, il moderno accesso fu reso popolare da Hardinge nel 1982. Spesso chiamato anche approccio "Hardinge" o “Transgluteale”. Può essere eseguito in posizione di decubito laterale o supino. Se si desidera l'imaging intraoperatorio, è possibile utilizzare un tavolo operatorio standard e un tavolo radiotrasparente. Per il posizionamento supino, una protuberanza viene posizionata sotto il bacino a livello della colonna iliaca anteriore superiore (ASIS) per creare lo spazio in cui il femore può essere spostato durante l'esposizione acetabolare. L'incisione viene iniziata a 2-4 cm prossimalmente al terzo anteriore-medio del GT ed estesa distalmente in linea con il femore fino a un punto distale di 4-6 cm rispetto al GT.
L'approccio laterale ha un rischio relativamente inferiore di lussazione postoperatoria.
L'acetabolo può essere adeguatamente esposto e la protesi può essere facilmente impiantata. Tuttavia, il principale difetto di questa procedura è che parte del gluteo medio e del gluteo minimo sono suturati, causando debolezza dell'abduttore, danni al nervo gluteo superiore, zoppia post-operatoria ipsilaterale e aumento del rischio di ossificazione eterotopica intorno all'anca (Archibeck MJ et al., 2001). Inoltre, questa procedura ha una scarsa esposizione durante la manipolazione della protesi e il divaricatore spesso causa gravi danni alla pelle.

ACCESSO ANTERIORE DIRETTO

Smith-Petersen descrisse per la prima volta quest’accesso all'anca nel 1917.
Reso popolare da Matta, utilizza l'intervallo di Heuter per avvicinarsi alla capsula dell'anca attraverso il piano internervoso tra il sartorio e il tensore della fascia lata (TFL) (Matta J.M. et al., 2005). È l'unico approccio comune per la PTA che utilizza sia un piano intermuscolare che internervoso. E’ attualmente il terzo approccio chirurgico più comune utilizzato in tutto il mondo per la PTA. L'incisione longitudinale inizia a circa 3 cm lateralmente e 3 cm distalmente rispetto alla Spina Iliaca Antero-Superiore (ASIS). L'incisione quindi continua distalmente verso la testa del perone del paziente per circa 6–8 cm per mantenerla in linea con il TFL.
Alcune condizioni possono rendere difficile un approccio anteriore diretto. La protrusione acetabolare avvicina il canale femorale al bacino e può limitare l'accesso al femore.
Alcuni fattori possono limitare l’esposizione: l’angolo cervico-diafisario con offset ridotto, che posiziona il canale femorale più in profondità nella coscia; fattori associati ai maschi particolarmente muscolosi ed obesi. Un potenziale svantaggio dell'approccio anteriore è il ridotto accesso alla colonna posteriore. Uno studio retrospettivo che ha confrontato l’accesso anteriore diretto e quello posteriore ha rilevato una degenza ospedaliera più breve e un minor numero di giorni per la mobilizzazione (Martin CT et al.,2013). La lunghezza dell'incisione era più breve nell’accesso anteriore diretto, tuttavia la lesione del nervo cutaneo femorale laterale e le fratture femorali erano più comuni e il tempo operatorio era più lungo del 20 %. Un altro rapporto ha confrontato 419 pazienti che ricevevano un approccio laterale o diretto anteriore e ha riscontrato tempi chirurgici e perdita di sangue simili, ma meno dolore, tempi di dimissione più brevi e maggiore percentuale di pazienti dimessi direttamente a casa con il diretto anteriore (Alecci V et al., 2011). L’accresciuta popolarità dell’approccio anteriore diretto è basata sul fatto che questo ha dei vantaggi rispetto a quelli laterali e posteriori diretti all'anca. È stato dimostrato che l’approccio anteriore diretto minimizza il danno muscolare e porta a un più rapido ritorno alla funzione. Tuttavia, l'approccio anteriore diretto non è privo di svantaggi, poiché sono stati segnalati problemi con la preparazione del femore, meralgia parestesica, complicanze della ferita, aumento dei tempi operativi e aumentata perdita di sangue.

APPROCCIO CON DUE INCISIONI

In questa tecnica vengono praticate due piccole incisioni eseguite utilizzando l'intervallo di Smith-Peterson per il posizionamento acetabolare e l’approccio solitamente utilizzato per l'inchiodamento intramidollare femorale per l'inserimento della componente femorale.
Tuttavia, i risultati clinici per questo approccio rimangono ancora controversi.

NAVIGAZIONE COMPUTER ASSISITITA

Il corretto posizionamento della componente acetabolare o femorale durante la PTA determina buoni risultati clinici, ma non tutte le operazioni producono risultati desiderabili. (Il malposizionamento della componente acetabolare durante l'artroprotesi dell'anca aumenta il verificarsi di impingement, riduce la gamma di movimento e aumenta il rischio di lussazione e usura a lungo termine). L'intervento chirurgico che utilizza la navigazione assistita da computer consente il monitoraggio
remoto delle strutture anatomiche umane e degli strumenti chirurgici. Per determinare l'orientamento preciso degli strumenti chirurgici e delle posizioni anatomiche del paziente nello spazio vengono utilizzati come dati di riferimento virtuali tre punti non collimati coordinati dal sistema della telecamera. Esistono tre tipi di pianificazione chirurgica:
  1. la navigazione volumetrica basata su immagini, che fa uso di immagini volumetriche come la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica;
  2. la navigazione fluoroscopica, che si avvale di immagini fluoroscopiche intraoperatorie;
  3. la navigazione senza immagini, che fa uso di informazioni cinetiche sulle articolazioni o di informazioni morfometriche sulle ossa bersaglio ottenute durante l'intervento. Questo sistema di navigazione è sempre più utilizzato come misura alternativa per prevenire il possibile posizionamento errato della coppa acetabolare nella chirurgia mininvasiva.
Tuttavia, il sistema di navigazione è troppo costoso per essere commercializzato e la sua efficacia ha ancora molte questioni controverse.

CHIRURGIA ROBOTICA

La PTA assistita da robot è un ulteriore intervento di chirurgia ortopedica assistita da computer in cui una protesi dell’anca, progettata per riempire il canale midollare, viene realizzata su misura attraverso la visualizzazione tridimensionale dei dati dell'immagine della tomografia computerizzata, quindi la forma del canale midollare viene scolpita utilizzando una fresa o una raspa ad alta velocità. Successivamente, l'impianto progettato viene inserito per adattare accuratamente il canale midollare con un sistema di navigazione basato sulla tomografia computerizzata. Tuttavia, questa tecnica è usata con parsimonia perché il riempimento del canale midollare al massimo grado non garantisce risultati favorevoli, ed è ancora in fase di sperimentazione a causa della mancanza di dati a lungo termine, problemi legati ai costi e studi insufficienti per chiarire la sicurezza.
Questo campo sembra avere un potenziale illimitato di sviluppo insieme ai futuri progressi scientifici.


ASPETTI NEGATIVI DELLA MIS

Le tecniche chirurgiche minivasive sono più complesse, non adatte a tutti i pazienti. Sono da evitare in particolare in pazienti obesi o con masse muscolari particolarmente sviluppate o con alterazioni morfologiche importanti dell’anca. Molti Autori ritengono che la tecnica MIS introduca rischi aggiuntivi a causa della visibilità limitata dei punti di riferimento anatomici e delle strutture vitali. Le varie complicanze documentate sono. rischi più elevati di tromboembolia, infezioni, lesioni neurovascolari (lesione del nervo femoro-cutaneo laterale della coscia con conseguente area di anestesia
o alterata sensibilità cutanea a livello della coscia), fratture femorali (diafisi e gran trocantere), problematiche legate alla guarigione della ferita e malposizionamento delle componenti che portano ad un aumento dell'usura protesica.
Il posizionamento delle componenti protesiche è direttamente correlato all'efficacia della procedura e il malposizionamento della protesi può causare lussazione, impingement e dolore post-operatorio (per alesatura eccessiva o insufficiente).
L'instabilità dell'anca è un'altra potenziale complicanza dopo la PTA. Diversi studi hanno dimostrato tassi di lussazione dello 0,6%-1,0% per l’accesso anteriore diretto, 0,3%-0,6% per quello antero-laterale, 1,7%-5,3% per quello posteriore, sebbene la Letteratura recente abbia dimostrato una migliore stabilità con riparazioni capsulari posteriori. Tuttavia, altri studi hanno riportato tassi di lussazione equivalenti per tutti gli approcci, quindi, i dati non sono completamente chiari.
Durante la PTA possono verificarsi fratture intraoperatorie, in particolare del Grande Trocantere (GT). Questo può essere più probabile con l’accesso diretto anteriore (1%-5,7%) a causa della necessità di elevazione femorale durante la procedura.
Poiché né l’accesso antera-laterale né quello postero-laterale risparmiano veramente i muscoli, una delle principali preoccupazioni spesso citate contro di loro è il danno muscolare.
Ciascuno richiede la divisione e il rilascio di alcuni muscoli: il gluteo massimo e i piccoli extrarotatori durante il postero-laterale, il grande gluteo e il medio durante l’antero-laterale. La debolezza degli abduttori è una preoccupazione particolare dopo la PTA con tecnica antero-laterale con un'incidenza riportata del 4% –20%. L’accesso anteriore diretto è presumibilmente più “muscle-friendly", grazie all'utilizzo di un intervallo intermuscolare.
Una delle complicanze più frequenti è l'ossificazione eterotopica (OE), definita come la formazione ectopica dell'osso nel tessuto non osseo. Si ritiene che l'ossificazione eterotopica sia il risultato di fattori di crescita osteoinduttivi rilasciati a causa del trauma dei tessuti molli. Il rischio di ossificazione è stimato tra il 24% e il 32%. I sintomi sono un limitato range di mobilità (ROM), limitata funzione dell'articolazione dell'anca e dolore. Secondo alcuni Autori (Newman et al., 2016), la percentuale di OE dopo l'intervento chirurgico utilizzando l'approccio MIS anteriore è del 24,3%. Un lavoro recente ha individuato i tassi di complicanza dell’accesso anteriore nei pazienti obesi (Russo MW et al., 2015). I pazienti con BMI > 30 hanno dimostrato valori significativamente maggiori in termini di complicanze legate alla guarigione della cicatrice chirurgica, e un rischio aumentato di quasi 9 volte di incorrere in complicanze maggiori (identificate con infezione profonda, fratture intraoperatorie del femore, mobilizzazioni precoci asettiche ed embolia polmonare nel post-operatorio). Al gruppo di pazienti obesi era anche associato un aumentato tempo medio operatorio e un aumentato periodo di ospedalizzazione con maggior consumo di analgesici morfinici.
La lesione delle strutture nervose è una complicanza potenzialmente devastante dopo la PTA. I nervi a rischio includono il nervo femoro-cutaneo laterale, il nervo gluteo superiore, il nervo femorale e nervo sciatico. La lesione del nervo femoro-cutaneo laterale si verifica più comunemente durante l’accesso anteriore diretto a causa del decorso variabile del nervo e della vicinanza all'intervallo anatomico di approccio. Dal 3,4% all’ 81,1% dei pazienti riferisce almeno alcuni sintomi della neuroaprassia da lesione del nervo femorocutaneo laterale. I sintomi tendono ad essere tollerabili e la maggior parte si risolve con il tempo. La lesione del nervo gluteo superiore si verifica più comunemente durante l’accesso antero-laterale a causa della vicinanza del nervo alla divisione del gluteo medio utilizzata con questo approccio. Dal 2,2% al 42,5% dei pazienti ha riferito di avere almeno un certo grado di lesione del nervo gluteo superiore dopo la PTA effettuata con accesso antero-laterale, che in genere si traduce in debolezza temporanea dell'abduttore ma può essere persistente in rari casi. Le lesioni ai nervi femorali o sciatici causano la maggior parte delle disfunzioni, ma sono rare. Il tasso di lesione del nervo femorale dopo PTA è dello 0,0%-2,3% e il tasso di lesione del nervo sciatico è 0,1% -1,7%. Il rischio di lesione del nervo sciatico ha dimostrato di essere significativamente più alto nell’accesso posteriore rispetto ad altri approcci, probabilmente a causa della vicinanza del nervo al campo chirurgico con questo approccio.
Un altro svantaggio sembra essere la curva di apprendimento, che tende ad essere più lunga per i chirurghi con poca esperienza nella chirurgia protesica dell'anca. Le differenze nella tecnica (ad esempio tra gli approcci mini-anteriore, mini-posteriore, minianterolaterale) sono significative.

IN SINTESI

La maggior parte degli approcci standard all'artroplastica dell'anca si è dimostrata sicura ed efficace nella gestione dell'artrosi e, con una formazione adeguata e una tecnica meticolosa, possono avere successo con un'eccezionale soddisfazione del paziente. L'incisione cutanea più piccola, con ridotto trauma dei tessuti molli, muscoli, tendini e altri tessuti molli che circondano l'anca, determina un minor dolore postoperatorio, migliora la soddisfazione del paziente e riduce la durata della degenza ospedaliera. I detrattori della MIS hanno suggerito che l'approccio riduce la visualizzazione del campo operatorio predisponendo i pazienti al posizionamento errato dell’impianto, con un aumentato rischio di lussazione, allentamento dell'impianto e fallimento precoce, oltre a un aumentato rischio di complicanze neurovascolari e traumi cutanei eccessivi.
Rimane una significativa curva di apprendimento associata al tipo di approccio a causa della sua recente divulgazione e della mancanza di esperienza significativa con questa tecniche. Woolson et al. (2009) hanno riportato che le complicanze diminuiscono dopo 30-50 operazioni.
E’ raccomandato pertanto ai chirurghi di scegliere l'approccio che preferiscono e che utilizzano con maggiore esperienza.

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