27 Maggio 2024

Tecnica minivasiva (MIS) dell'operazione di protesi di ginocchio

Von Langenbeck descrisse per primo l'approccio parapatellare mediale (MPP) nel 1879 nel suo libro "Zur resection des kniegellenks" . Negli ultimi decenni, l'approccio MPP "tradizionale" ha dimostrato di essere uno standard di successo. Tuttavia, il dolore anteriore del ginocchio e lo scarso recupero funzionale limitava la soddisfazione dei pazienti. Pertanto, sono stati studiati molti approcci mininvasivi (MIS).

Gli approcci MIS si basano sul concetto che non violano il meccanismo dell’apparato estensore e di conseguenza riducono il dolore postoperatorio e facilitano la guarigione del corpo, con conseguente recupero funzionale precoce, degenza ospedaliera più breve e maggiore soddisfazione generale dei pazienti.

Gli approcci MIS più comunemente usati nella PTG sono:

- il subvastus (SV),
- il midvastus (MV),
- il quadricipite sparing (QDS).

SV e QDS possono essere descritti come tecniche più "anatomiche" poiché preservano completamente l’apparato estensore e riduce al minimo i danni vascolari al ginocchio rispetto al tradizionale approccio MPP. La limitata visibilità / accesso al campo chirurgico e l'aumento del livello di difficoltà operativa ne limita la popolarità. Al contrario, il VM che minimizza anche i danni vascolari e muscolari, offre una migliore esposizione del ginocchio. Pertanto, l’accesso MV si è rivelato l'approccio MIS più popolare nella PTG.

APPROCCI MIS

Incisione cutanea

La linea mediana anteriore è l'incisione più utilizzata rispetto a quelle parapatellari mediali o laterali. Tutte le incisioni sono vanno da un punto situato a 2–3 cm prossimalmente alla sommità della rotula fino alla tuberosità tibiale anteriore.

Artrotomia Subvastus (SV)

Questo approccio (Hoffman AA et al., nel 1991) è considerato più anatomico rispetto all'MPP, in quanto non vi è alcuna incisione nella muscolatura del quadricipite. Ciò significa danni minimi al meccanismo di estensione e conseguente riabilitazione più rapida. In questo approccio l'incisione della capsula inizia appena distalmente al VMO sul piano obliquo e si estende lateralmente al bordo mediale della rotula. L'incisione viene eseguita distalmente (in uno schema a forma di L), parallelamente all'aspetto mediale della rotula, del tendine rotuleo e in basso sulla tuberosità tibiale anteriore.

Artrotomia Midvastus (MV)

In questo approccio (Bonutti PM et al., 2004) la parte prossimale dell'artrotomia viene eseguita con incisione profonda, di circa 2-4 cm di lunghezza, del muscolo VMO e termina al polo superiore della rotula. L'incisione deve essere eseguita in una direzione parallela alla direzione delle fibre del muscolo VMO per evitare il suo ulteriore danno. L'incisione viene estesa attraverso il bordo mediale della rotula e proseguita distalmente lungo il lato mediale del tendine rotuleo fino alla tuberosità tibiale anteriore. Alcuni autori (Laskin RS et al., 2004; Haas SB et al., 2004) hanno anche proposto un approccio minivasivo midvastus limitato (Mini Midvastus).

Artrotomia con Risparmio del Quadricipite (QDS)

Questo approccio (Tria AJ et al., 2003) è considerato parapatellare mediale limitato ("risparmio del quadricipite”). Il vantaggio di questo approccio è che nelle ginocchia "difficili" possono essere estese e convertite in MPP o midvastus / subvastus .

IN SINTESI

Sebbene nella mente della maggior parte dei pazienti MIS significhi una piccola incisione cutanea, la realtà non potrebbe essere più lontana dalla verità. In effetti, MIS non equivale necessariamente a un'incisione corta, sebbene la maggior parte delle tecniche MIS segue un'incisione più piccola. I tre approcci di tecnica miniinvasiva utilizzata per esporre l’articolazione attraverso l’impiego di strumentari specifici dedicati, hanno come obiettivo comune il rispetto dei tessuti molli, con la finalità di ridurre al minimo il dolore postoperatorio e accelerare quindi il recupero.

Le varie tecniche mostrano lievi differenze nei risultati clinici e nelle complicazioni associate alla curva di apprendimento per ciascuna procedura.

La protesi di ginocchio minimamente invasiva ideale dovrebbe mantenere la qualità e la sicurezza, incorporando un'incisione cutanea limitata (da garantire comunque il corretto posizionamento delle componenti), con un'interruzione minima del meccanismo del quadricipite femorale.

Tagli ossei precisi, allineamento preciso dei componenti, equilibrio dei legamenti e meticolosa tecnica del cemento non devono essere compromessi quando si esegua una PTG minimamente invasiva.

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