03 Marzo 2024

Terapia chirurgica alternativa all'intervento di protesi di ginocchio

ARTROSCOPIA

Esistono diversi trattamenti per i pazienti con osteoartrosi del ginocchio uno di questi è il debridement con chirurgia artroscopica. Lo sbrigliamento artroscopico comporta l'inserimento di un mirino a fibre ottiche nel ginocchio attraverso una piccola incisione e tipicamente include la rimozione di corpi mobili o osteofiti nel ginocchio, meniscectomia parziale, condroplastica, sinovectomia, adesiolisi o insufflazione articolare.
Il ruolo del debridement artroscopico nel ginocchio degenerativo doloroso è controverso.
In una revisione sistematica e una meta-analisi dei benefici e dei danni della chirurgia artroscopica che coinvolge la meniscectomia parziale, lo sbrigliamento o entrambi per pazienti di media età o anziani con dolore al ginocchio e malattia degenerativa del ginocchio (Thorlund et al., 2015) si suggerisce che i benefici sono limitati o assenti dopo due anni. In uno studio controllato randomizzato (Katz et al., 2013) confrontando la chirurgia artroscopica con la terapia fisica per pazienti sintomatici con lesioni meniscali e artrosi del ginocchio, non è stata trovata alcuna differenza significativa nella frequenza degli eventi avversi tra i gruppi. Negli ultimi anni, vi è un crescente riconoscimento dell'impatto dell'osteoartrosi sui pazienti più giovani che sono ancora all'interno della forza lavoro con diversi studi che mostrano una significativa diminuzione della produttività negli occupati. Questa perdita di produttività non deriva solo dall'assenza di lavoro, ma anche dai costi indiretti derivanti principalmente dal deterioramento del lavoro dovuto al dolore dell'osteoartrosi durante il lavoro.
Tra le diverse possibilità chirurgiche con tecnica artroscopica per l’artrosi di ginocchio le più utilizzate sono:

1. Meniscectomia parziale artroscopica:
Uno shaver artroscopico sbriglia le lesioni degenerative del menisco fino a un bordo stabile durante le meniscectomie parziali.

2. Condroplastica e microfratture:
I lembi condrali instabili vengono sbrigliati fino a ottenere un bordo stabile e solitamente vengono eseguite microfratture se la dimensione del difetto post-sbrigliamento sono inferiori a 2 cm. Questa operazione viene eseguita utilizzando un punteruolo per osso a 30 gradi per posizionare fori a 3-4 mm di distanza, iniziando dalla periferia del difetto e procedendo successivamente al centro.
3. Lateral release artrocopico:

I release retinacolari laterali artroscopici vengono eseguiti solo nei casi in cui si dimostri reperti clinici indicativi di sintomi della femoro-rotulea, caratteristiche radiografiche con tilt esterno della rotula ai raggi X e reperti intraoperatori di un retinacolo della rotula stretto valutando l'inclinazione della rotula con il ginocchio in estensione completa con il paziente in anestesia.

A FAVORE

L'artroscopia del ginocchio è una procedura semplice, sicura (la percentuale possibili complicazioni è estremamente bassa), comunemente eseguita in regime ambulatoriale o con pernottamento in ospedale. In pazienti selezionati che sono molto sintomatici nella loro vita quotidiana o lavorativa, refrattari a più mesi di trattamento conservativo affrontato con il massimo impegno e che devono affrontare una forte pressione di tornare a una buona funzionalità per motivi lavorativi, lo sbrigliamento artroscopico può essere considerato una modalità di trattamento efficace. Ciò è in linea con il consenso ufficiale europeo per la gestione delle lesioni degenerative del menisco, derivato dal progetto ESSKA Meniscus Consensus, che offre chirurgia artroscopica solo dopo il fallimento del trattamento non operatorio (Beaufils P., et al. 2017).

CONTRO

D’altra parte, secondo altri lavori che prendono in considerazione una revisione sistemica della Letteratura (Romina Brignardello-Petersen et al., 2017), i pazienti con malattia degenerativa del ginocchio sottoposti ad artroscopia sperimentano, in media, benefici molto piccoli in termini di dolore, funzionalità e miglioramento delle attività della vita quotidiana per periodi fino a 3 mesi e fino a due anni rispetto ai pazienti che ricevono una strategia di gestione conservativa. Inoltre la metodica artroscopia in pazienti con lesioni meniscali e artrosi è stata messa in dubbio. Le lesioni meniscali nei pazienti con artrosi concomitante possono essere un segno dell'osteoartrite stessa (Englund et al., 2003, 2007), non aumentare il dolore (Englund et al., 2008) e predire una prognosi peggiore dopo l'intervento chirurgico. Uno studio recente ha dimostrato che i pazienti con lesioni menischi traumatiche non fanno meglio 1 anno dopo l'intervento chirurgico rispetto a quelli con una storia che suggerisce lesioni menischi degenerative.

IN SINTESI

Attualmente il trattamento artroscopico dell’artrosi del ginocchio è riservato solo ai pazienti che sono refrattari al trattamento conservativo e sono candidati inadatti per la chirurgia sostitutiva del ginocchio. Si tratta di un gruppo generalmente più giovane, la maggior parte dei quali appartiene alla popolazione occupata, dove c'è spesso una forte pressione per tornare al lavoro. La selezione dei pazienti è fondamentale per ottenere buoni risultati per i pazienti. È improbabile che i pazienti con osteoartrite allo stadio terminale, grave disallineamento e quelli che non presentano sintomi meccanici migliorino. lo sbrigliamento artroscopico è utilizzato per i pazienti che presentano sintomi prevalentemente meccanici indicativi di lesioni meniscali o lembi condrali e quelli con sintomi sintomatici di osteoartrite femoro-rotulea. E’ fondamentale una corretta selezione dei pazienti, la chirurgia artroscopica è utile nei pazienti con artrite degenerativa precoce (grado 2 di Kellgren-Lawrence su radiografie in ortostatismo) e sintomi meccanici.

OSTEOTOMIA

Le osteotomie intorno al ginocchio (osteotomie femorali distali e tibiali alte ) sono apprezzate come scelte di trattamento per i pazienti più giovani con artrosi unilaterale, consentendo la conservazione a lungo termine dell'articolazione del ginocchio riducendo la necessità di ricorrere alla sostituzione totale del ginocchio. Ecco perché attualmente c’è una crescente consapevolezza dell'importanza nell'identificare le prime fasi dei processi degenerativi nell'artrosi del ginocchio, il periodo della malattia in cui potrebbe ancora esserci una certa capacità rigenerativa della cartilagine articolare, che viene persa permanentemente negli stadi avanzati della malattia.
I vari tipi di osteotomia del ginocchio si basano sul razionale dello scarico della cartilagine del compartimento articolare interessato, che si ritiene sia benefico nell’artrosi. Il razionale terapeutico è che il carico anormale sia una delle principali cause dello sviluppo e della progressione dell'artrosi e lo scarico articolare possa rallentare o prevenire la progressione della malattia stessa, o addirittura portare alla riparazione.

Deformità del ginocchio

In un ginocchio normale, una linea retta immaginaria tracciata tra il centro dell’epifisi del femore ed il centro della caviglia, passa attraverso il centro del ginocchio. Questa linea viene chiamata asse meccanico dell’arto ed indica dove si concentra sul ginocchio la
maggior parte del carico. In un ginocchio varo questa linea passa per il ginocchio all’interno della fossa e dell’eminenza intercondiloidea, per cui è sovraccaricata la metà mediale dell’articolazione procurando l’usura del compartimento mediale. In un ginocchio valgo tale linea è spostata verso l’esterno della fossa e dell’eminenza intercondiloidea ed è sovraccaricata la metà esterna dell’articolazione, causando usura del compartimento laterale. Un aumento dal 4% al 6% del disallineamento in varismo o in valgismo aumenta significativamente il carico (fino al 20%) nel compartimento mediale o laterale, interessando la cartilagine articolare, l'osso subcondrale e il menisco mediale o laterale.

Tecniche di correzione

Osteotomia tibiale valgizzante (nel ginocchio varo) HTO: la correzione dell’asse avviene a carico della tibia prossimale. Può essere ottenuto attraverso un accesso laterale della gamba, con la sezione parziale e asportazione di un cuneo osseo a base esterna e avvicinamento delle superfici fissate con una cambra metallica (osteotomia in sottrazione) o attraverso un accesso mediale con sezione parziale e allontanamento (apertura) delle superfici di sezione fissata con un mezzo di sintesi (ad es. una placca) (osteotomia in addizione). Il gap creato può essere colmato con cuneo osseo autologo prelevato dalla cresta iliaca.
Durante l'apertura di un HTO a base mediale, la corteccia opposta (laterale) funge da cerniera elastica. Nelle correzioni più ampie, la capacità di deformazione elastica viene frequentemente superata con conseguente deformazione plastica e frattura della corticale opposta, che può portare alla successiva perdita di correzione. i suppone che un foro anteroposteriore (AP) all'apice dell'osteotomia orizzontale (= cerniera) aumenti la capacità della cerniera ossea di deformazione elastica.

L'osteotomia della tibia prossimale mira a scaricare il compartimento mediale nei casi di artrosi tibio-femorale mediale, quando cioè siamo in presenza di una lesione condrale di grado 2 o 3 del compartimento mediale, associata a un ginocchio in varo e con un compartimento laterale intatto. L'indicazione più frequente si riscontra nel paziente giovane e attivo che ha dolore mediale durante il carico, artrosi mediale da lieve a moderata e deformità senza erosione ossea; l'articolazione è stabile e non ha limitazioni significative di movimento e non c'è malallineamento rotuleo. In questa situazione, un'osteotomia mediale a cuneo aperto può essere eseguita isolatamente, mirando a una leggera sovracorrezione tra 0 ° e 6 ° in valgo meccanico a seconda della gravità dei cambiamenti iniziali dell’artrosi. La regolazione fine della correzione è possibile intraoperatoriamente, possibilmente mirando a una correzione minore nei pazienti giovani e attivi rispetto ai pazienti più anziani. Il tasso di complicanze è basso, sebbene possano verificarsi fratture attraverso il piatto tibiale e interruzione della corteccia laterale con instabilità e perdita di correzione.
Una linea guida della International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) ha identificato il candidato ideale per l'HTO come paziente con dolore alla linea mediale isolata, di età compresa tra 40 e 60 anni, BMI <30, attività ad alta richiesta tranne corsa o salto, disallineamento <15 °, varo metafisario, gamma completa di movimento e compartimenti laterali e femoro-rotulee normali (Rand e Neyret, 2005).




OSTEOTOMIA TIBIALE ALTA VALGIZZANTE
PER GONARTROSI IN VARISMO A DESTRA
CON CUNEO DI APERTURA MEDIALE
CON OSTEOSINTESI CON PLACCA E VITI
E INNSETO OSSEO AUTOLOGO PRELEVATO
DALLA CRESTA ILIACA
L'HTO è più recentemente eseguita anche nel contesto delle lesioni della cartilagine (trattamenti di ricostruzione cartilaginea, microfratture o trapianti osteocondrali), legamentose (associando la ricostruzione legamentosa del crociato anteriore) o meniscali (trapianti meniscali) aumentandone il potenziale beneficio e risultato per il paziente.

Osteotomia femorale varizzante (nel ginocchio valgo) DFO: modifica l’asse del ginocchio tramite correzione del femore distale. Anche in questo caso può avvenire tramite un accesso al femore mediale e sottrazione di un cuneo a base mediale (osteotomia per sottrazione) o attraverso un accesso laterale con sezione parziale e allontanamento (osteotomia di apertura) delle superfici di sezione. Anche se le deformità del ginocchio in valgo hanno spesso un'origine femorale, l'osteotomia femorale distale (DFO) è una procedura eseguita raramente. Non esiste un vero algoritmo per orientare il suo utilizzo, sebbene ci siano alcuni fattori importanti che aiutano nel processo decisionale. La DFO modifica l'allineamento del piano frontale solo in estensione e qualsiasi deformità in valgo oltre i 30 ° di flessione persisterà. Il paziente ideale per DFO è quindi un paziente attivo più giovane con una deformità in valgo in estensione o in prossimità dell'estensione, con modifiche isolate del compartimento laterale o con sintomi femorali rotulei. Presupposti
sono il fallimento del trattamento conservativo e la motivazione a sottoporsi al lungo periodo di riabilitazione (otto settimane di assenza di carico, ma adattate alla situazione clinica). L'osteotomia femorale distale con cuneo di apertura laterale è più facile da eseguire e consente una correzione angolare più accurata rispetto all'osteotomia del cuneo di chiusura mediale. Con un'attenta tecnica chirurgica si ottengono buoni risultati funzionali. L'unione ritardata non è comune, ma sono necessari innesto osseo e carico protetto e la rimozione dei mezzi di sintesi deve essere considerata di routine.

Sia nell’osteotomia tibiale che femorale la sezione dell’osso viene effettuata vicino all’articolazione in una zona chiamata metafisaria che si trova appena sotto la testa dell’osso lungo, perchè ha caratteristiche tali da rendere migliore la guarigione dopo l’intervento. Le dimensioni del cuneo dipendono dall’obiettivo terapeutico da raggiungere: la correzione, infine viene mantenuta con mezzi interni di fissazione metallica (lamaplacca, viti).




OSTEOTOMIA FEMORALE VARIZZANTE
PER GONARTROSI IN VALGISMO A DESTRA
CON CUNEO DI SOTTRAZIONE MEDIALE
CON OSTEOSINTESI CON PLACCA E VITI
In ogni paziente, è necessario considerare più fattori. Le questioni rilevanti includono l'età, il sesso e il peso del paziente, la sua attività e aspettative e se il paziente è un fumatore.
L'effetto del peso eccessivo è controverso ma può influenzare il risultato a causa della perdita di correzione e delle difficoltà con la riabilitazione.
I risultati dell'HTO tendono ad essere migliori nei pazienti maschi e in quelli sotto i 50 anni, mentre il contrario è vero dopo l'artroplastica totale del ginocchio (Aglietti et al.2003).
L'attenzione dovrebbe essere anche sulla posizione e l'entità dell'usura articolare, l'origine della deformità e l'inclinazione della linea articolare, la stabilità e il movimento articolare e la discrepanza nella lunghezza delle gambe.

Selezione dei pazienti

E’ indispensabile un'approfondita valutazione preoperatoria.
1. esame fisico approfondito con valutazione clinica di eventuale insufficienza legamentosa.

2. l'analisi della deformità con la valutazione dell'allineamento degli arti inferiori con radiografie a sotto carico dell’arto inferiore in toto (pangonogramma): proiezioni anteroposteriori bilaterali in piena estensione, posteroanteriori bilaterali a 45 ° di flessione come descritto da Rosenberg e proiezioni latero-laterale di entrambe le ginocchia. L'indicazione di imaging si ha quando le radiografie dimostrano cambiamenti come osteofiti moderati e restringimento dello spazio articolare, sclerosi ossea subcondrale e cisti, possibile deformità del contorno osseo, gradi Kellgren-Lawrence II-III.

3. La risonanza magnetica può essere molto utile per identificare i candidati idonei per l'osteotomia del ginocchio, poiché può mostrare non solo danni alla cartilagine ma anche la reazione allo stress dell'osso subcondrale.

4. Prima della Osteotomia, si raccomanda di eseguire ordinariamente un'artroscopia diagnostica nella stessa seduta operatoria, a scopo diagnostico o terapeutico, consentendo di determinare lo stato della cartilagine per modificare di conseguenza il tipo / grado di correzione dell'osteotomia

Timing

Il tempismo è un fattore molto importante in questo intervento riparativo perché un'osteotomia è molto più efficace se eseguita nelle prime fasi di artrosi unicompartimentale, al fine di prevenire la progressione delle alterazioni degenerative dell'articolazione di un paziente ancora giovane e attivo. L’osteotomia viene eseguita meglio nei casi di ginocchia con un raggio di movimento generalmente ben mantenuto.

Controindicazioni

Un'osteotomia non è indicata in pazienti con artrite reumatoide, in ginocchia con deformità in varo maggiore di 20 °, artrosi che coinvolge anche gli altri compartimenti del ginocchio, rilevante rigidità del ginocchio in flessione ed estensione. Una controindicazione relativa per l’aumento potenziale di complicanze associate all’intervento chirurgico è l’obesità/forte sovrappeso.

Differenza di lunghezza degli arti inferiori

Sebbene gli effetti clinici della discrepanza nella lunghezza della gamba siano controversi, ci sono cambiamenti di lunghezza significativi in diversi tipi di osteotomia tibiale. Questi sono raramente un problema di per sé, ma l'aggiunta a una discrepanza esistente può avere un significato clinico. Con un'ampia correzione mediale a cuneo aperto, l'aumento della lunghezza può superare 1 cm, quindi un'attenta valutazione preoperatoria con radiografie lunghe e una discussione con il paziente sono consigliabili. L'HTO con cuneo di chiusura produce una piccola riduzione della lunghezza della gamba, che è meno probabile che sia significativa per il paziente.

Posizione della rotula

La posizione della rotula deve essere valutata preoperatoriamente per escludere una rotula bassa ("patella baja"), poiché l'altezza rotulea può essere ridotta nell'osteotomia a cuneo aperto rispetto ai metodi a cuneo chiuso. A parte la sottocorrezione con dolore continuo e la sovracorrezione con conseguente usura del compartimento controlaterale, il dolore femoro-rotuleo è una delle ragioni del fallimento della procedura, e questo può essere più probabile in caso di rotula bassa.

Osteotomie di ginocchio con navigazione computer assistita

La deviazione meccanica dell'asse meccanico dell'arto inferiore con dolore al ginocchio e la progressione dei segni clinici e radiologici di artrosi di un compartimento del ginocchio è l'indicazione per l'osteotomia del femore distale o della tibia prossimale. Il campo emergente della navigazione assistita da computer mira a migliorare l'accuratezza e la precisione degli angoli di correzione durante le osteotomie periarticolari del ginocchio migliorando della pianificazione preoperatoria e migliorando il controllo del riallineamento intraoperatorio rispetto alle osteotomie del ginocchio convenzionali. I dati mostrano che l'osteotomia guidata del femore e della tibia con la navigazione del computer consente ai chirurghi di ripristinare con precisione l'asse meccanico degli arti inferiori, evitare il cambiamento della linea dell'articolazione del ginocchio e salvare la giusta posizione dello slope tibiale posteriore.

Attività sportiva dopo osteotomia

Una recente revisione sistematica, che riporta il ritorno allo sport dopo l'osteotomia della tibiale alta in 1189 pazienti, ha indicato che circa due terzi (65,5%) dei pazienti ritornano a un livello di lavoro fisico uguale o superiore. Tuttavia, solo la metà degli atleti competitivi (57%) è tornata a un livello altamente professionale e competitivo (Ekhtiari et al.2016). La motivazione del paziente è centrale. Non sorprende che un livello di attività preoperatoria più elevato sia un predittore positivo, solitamente associato ai pazienti più giovani.

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