OSTEOTOMIA DI BACINO
Le osteotomie di ricostruzione per l’anca hanno lo scopo di ripristinare la normale anatomia e biomeccanica dell'anca, migliorare i sintomi e prevenire alterazioni degenerative. Teoricamente, l'osteotomia ideale dovrebbe essere il più non invasiva possibile, tecnicamente riproducibile, avere sufficiente mobilità dell'innesto, avere la capacità di aumentare l'area della cartilagine ialina portante, medializzare il centro di rotazione, avere un afflusso di sangue affidabile per l'innesto, essere un'osteotomia stabile.
OSTEOTOMIA INNOMINATA DI SALTER
Salter ha introdotto l'osteotomia singola innominata nel 1961. Viene eseguita una singola osteotomia dalla linea innominata alla spina iliaca antera-inferiore (SIAI) , utilizzando la sinfisi pubica come perno l’osso innominato contenente l'intero acetabolo viene spostato in avanti, verso il basso e verso l'esterno in modo che il sito dell'osteotomia sia aperto anterolateralmente e la copertura della testa del femore è aumentata e la lussazione o sublussazione è ridotta. Salter ha osservato che l'osteotomia è intrinsecamente stabile e che il carico precoce è possibile e, di fatto, uno stimolo vitale per il rimodellamento e l'ulteriore sviluppo osseo dei componenti dell'anca. Per questo ha sottolineato l'importanza di condurre l'intervento chirurgico finché c'è ancora un potenziale rimodellante sufficiente rimanente. A causa della sua semplicità e del suo ampio utilizzo negli anni '70, l'osteotomia innominata di Salter è stata utilizzata anche in pazienti adulti. Ma poiché l'osteotomia si basa sulla sinfisi pubica come perno, il grado di correzione ottenibile in un paziente adulto è limitato. Anche il centro di rotazione dell'anca viene spostato lateralmente, il che aumenta le sollecitazioni sull'articolazione dell'anca causando preoccupazione nel paziente adulto. Da allora l'intervento chirurgico ha perso importanza nel trattamento del paziente scheletrico maturo. I risultati a lungo termine dell'osteotomia singola innominata di Salter sono stati riportati esclusivamente nel bambino piccolo, con molte serie che riportano risultati eccellenti. Da allora la procedura è diventata il gold standard per il trattamento della displasia congenita dell’anca (DCA) nei bambini, preferibilmente di età inferiore ai 6 anni. Molti degli obiettivi teorici ideali vengono raggiunti.
È un intervento chirurgico non troppo invasivo e riproducibile. C'è un aumento dell'area di carico della cartilagine ialina. L'osteotomia è stabile e l'afflusso di sangue all'innesto è buono e il restringimento dell'anello pelvico è limitato. Il livello di displasia che può essere trattato con questa tecnica è tuttavia limitato e può essere utilizzato efficacemente solo nei bambini piccoli.
ACETABULOPLASTICA
Gli interventi di acetabuloplastica sono interventi eseguiti esclusivamente su bambini per il trattamento della DCA. Queste operazioni sono da segnalare per la loro importanza storica nell'evoluzione dell'osteotomia pelvica, ma trattandosi di tecniche chirurgiche che non possono essere eseguite nel paziente scheletrico maturo, non sono considerate un'alternativa alla PAO. Le procedure di acetabuloplastica sono operazioni progettate per modificare l'inclinazione del tetto dell'acetabolo eseguendo un'osteotomia incompleta sopra l'articolazione e incernierando l'innesto con il tetto acetabolare e l'inserimento di un innesto osseo per mantenere aperto il sito dell'osteotomia. Pemberton ha introdotto la sua acetabuloplastica nel 1965 chiamandola osteotomia dell'ileo con rotazione del tetto acetabolare. L'osteotomia si estende attraverso la corticale interna dell'ileo fino al braccio posteriore della cartilagine triradiata e la porzione iliaca dell'acetabolo è incernierata in avanti sulla cartilagine triradiata, consentendo un cambiamento sia del volume che dell'orientamento dell'acetabolo. Poiché non è possibile modificare l'inclinazione solo della parte iliaca della superficie articolare, alla fine la congruità interna dell'articolazione è alterata e le alterazioni degenerative dell'articolazione possono essere fonte di preoccupazione. Anche il rischio di necrosi avascolare e la chiusura prematura della cartilagine triradiata sono possibili problemi con queste tecniche. Due rapporti a lungo termine hanno entrambi mostrato risultati da eccellenti a buoni nel bambino piccolo.
OSTEOTOMIA INNOMINATA DOPPIA
La doppia osteotomia innominata è stata introdotta da Sutherland e Greenfield nel 1977.
Questo intervento ha aggiunto alla tecnica di Salter un'osteotomia del pube, mediale al forame dell'otturatore, rendendo possibile la rotazione del frammento acetabolare anche nei pazienti più anziani. L'escissione di osso extra dal pube consente anche lo spostamento mediale del frammento, ottenendo un vantaggio biomeccanico. Ma poiché il frammento acetabolare è grande, quando viene eseguita una correzione importante, la rotazione del frammento lascia un difetto considerevole nel sito dell'osteotomia. La mobilità del frammento è limitata dalle connessioni dei legamenti muscolari e sacroiliaci, limitando il movimento del frammento a una rotazione laterale e anteriore. La procedura non ha ottenuto un utilizzo diffuso. Rispetto all'osteotomia di Salter è un intervento chirurgico più invasivo. C'è un aumento dell'area di carico della cartilagine ialina. La mobilità dell'innesto è ancora limitata e la medializzazione ottimale può essere difficile.
L'osteotomia è stabile, l'afflusso di sangue all'innesto è stabile e il restringimento dell'anello pelvico è limitato. Il livello di displasia che può essere trattato con questa tecnica è limitato.
OSTEOTOMIA INNOMINATA TRIPLA
Sono state descritte osteotomie innominate triple per superare gli inconvenienti dell'osteotomia innominata di Salter, in particolare affrontando il movimento limitato del frammento e la lateralizzazione dell'articolazione dell'anca. La base di questa operazione era quella di realizzare un'osteotomia del pube e dell'ischio, per consentire una maggiore libertà di movimento del frammento. Le operazioni descritte da LeCoeur, Hopf e Steel sono tutte variazioni sul tema. LeCoeur è stato il primo a pubblicare una tecnica per la tripla osteotomia dell'osso anonimo nel 1965. Il metodo divide il pube e l'ischio in prossimità della sinfisi pubica attraversando la lesione mediale del forame otturatorio. Un anno dopo Hopf pubblicò una tecnica che consentiva di eseguire tutte e tre le osteotomie attraverso un unico approccio Smith-Petersen. Ma poiché tale osteotomia mette a rischio la vascolarizzazione dell'acetabolo, c'era preoccupazione per l'osteonecrosi dell'innesto.
L'osteotomia di Steel è più distale e viene eseguita attraverso tre incisioni separate.
Sebbene ci fosse un miglioramento nel movimento dell'innesto, queste osteotomie erano ancora limitate dalle dimensioni dei loro frammenti, dagli attacchi muscolari e dalle connessioni legamentose al sacro, in particolare il legamento sacrospinoso.
La fissazione rigida e l'immobilizzazione postoperatoria a lungo termine di solito in un gesso, erano necessarie.
È un intervento chirurgico invasivo. C'è un aumento dell'area di carico della cartilagine ialina. La mobilità dell'innesto è molto migliorata ma ancora limitata e ottenere una copertura e una medializzazione ottimali può essere difficile. L'osteotomia è instabile e necessita di immobilizzazione postoperatoria. L'afflusso di sangue all'innesto è stabile, si prevede una notevole deformità dell'anello pelvico nei casi con ampie correzioni. Il livello di displasia che può essere trattato può essere limitato.
OSTEOTOMIA PERIACETABOLARI SFERICHE
Le osteotomie periacetabolari sferiche includono l'osteotomia sferica descritta da Wagner (1976), l'osteotomia Dial descritta da Eppright (1975) e l'osteotomia acetabolare rotazionale (RAO) descritta da Ninomiya e Tagawa (1984). Ci sono lievi differenze nella tecnica chirurgica tra i chirurghi ma in generale, utilizzando osteotomi curvi, viene realizztata un'osteotomia sferica o circonferenziale vicino e attorno all’acetabolo, facendo attenzione a non estendersi nell'articolazione e a non intaccare la corticale interna e la colonna posteriore. Una volta completata l’osteotomia, senza perdere la stabilità del bordo pelvico, viene rilasciato un frammento acetabolare libero che consente una correzione personalizzata della posizione articolare. Questo è stato vantaggioso rispetto alle altre osteotomie innominate, in quanto non ha legamenti o attacchi muscolari che consentono ampie correzioni lasciando intatta la colonna posteriore per la stabilità del bacino. Anche se l'intervento chirurgico è molto vantaggioso se si considera la capacità di riposizionare l'acetabolo, ci sono alcuni inconvenienti intrinseci dell'intervento che devono essere considerati. A causa della vicinanza dell'osteotomia all'articolazione medialmente e distalmente, parte dell'osteotomia è effettivamente intra-articolare, il che rende l'apporto vascolare al frammento acetabolare dipendente dalla vascolarizzazione attraverso la capsula articolare dell'anca non danneggiata, rendendo difficile l'esplorazione o trattare la patologia all'interno dell'articolazione. Inoltre, la vicinanza dell'osteotomia all'articolazione rende questa osteotomia una procedura tecnicamente impegnativa, con un notevole rischio di penetrazione non intenzionale nell'articolazione da parte dell'osteotomia curva. Poiché la lamina quadrilatera rimane in gran parte intatta, la medializzazione del frammento è limitata.
I fattori negativi che hanno influenzato i risultati della RAO sono un'età più elevata, il grado di artrosi e non essere un'articolazione congruente al momento dell'intervento. La congruenza dell'articolazione è stata confermata dalla capacità di ottenere una buona congruità nella posizione di abduzione dell’anca. È un intervento chirurgico invasivo. L'area di carico della cartilagine ialina è aumentata. La mobilità dell'innesto è buona. La medializzazione è limitata. L'osteotomia è stabile. L'apporto di sangue all'innesto è una preoccupazione. L'anello pelvico viene mantenuto. Il livello di displasia che può essere trattato è buono.
OPERAZIONE DI SHELF
Gli interventi di Shelf sono stati progettati per aumentare la copertura della testa del femore mediante la costruzione di un'estensione dell’osseo extra-articolare dell'acetabolo e sono stati descritti per la prima volta da Köng (1891). Da allora molti chirurghi hanno sostenuto variazioni della chirurgia. Per i pazienti scheletrici immaturi è stata utilizzata una tecnica più simile all’acetabuloplastica (A). Nel paziente scheletrico maturo, le tecniche di tipo Spitzy e Bosworth sono state ampiamente utilizzate (B). In breve, utilizzando comunemente l'approccio Smith-Peterson viene esposta la superficie esterna dell'ileo anteriore e della capsula dell'articolazione dell'anca. Un innesto autologo di sostegno viene posizionato vicino al margine articolare e diretto verso il basso e anterolateralmente sopra la capsula articolare. L'innesto osseo viene quindi stabilizzato incuneandolo in una fessura praticata sopra il margine acetabolare o mediante fissazione con vite e varie forme di innesto osseo vengono applicate sul ripiano per rinforzare l’unione ossea. Il ripiano rinforza la capsula fibrosa dell'articolazione che impedisce la sublussazione laterale e verso l'alto della testa del femore.
La gestione postoperatoria richiede tempo, poiché è necessario il recupero dal danno ai muscoli abduttori e la fissazione ossea dell'innesto prima che sia possibile il carico completo. La procedura Shelf è la più antica chirurgia sostenuta per l'anca displasica e inizialmente la procedura più utilizzata per questa entità.
L'operazione Shelf deve ancora essere considerata come un'opzione di trattamento per l'anca displastica purché le indicazioni siano attentamente considerate.
È considerato uno degli interventi chirurgici meno invasivi, sebbene il danno agli abduttori sia una preoccupazione. L'area di carico della cartilagine ialina non può essere aumentata. L'articolazione acetabolare non viene spostata. La medializzazione dell'articolazione non può essere eseguitae. E’ stabile. L'osteonecrosi dell'acetabolo non è un problema, ma può verificarsi il riassorbimento dell'innesto. L'anello pelvico viene mantenuto. Il livello di displasia che può essere trattato è controverso.
OSTEOTOMIA DI CHIARI
All'inizio degli anni '50 il dottor Chiari si rese conto che i pazienti con DCA che avevano sublussazione e / o artrosi in stadio avanzato avevano risultati insoddisfacenti con le procedure di Shelf. Ha indicato che qualsiasi sublussazione persistente dopo un'operazione di Shelf causava un'insufficienza dei muscoli glutei a causa della lateralizzazione della testa del femore. Per trattare esclusivamente questi casi difficili ha introdotto la sua osteotomia iliaca di spostamento mediale. L'osteotomia è stata introdotta a Vienna nel 1953, ma è stata riportata nella letteratura inglese solo nel 1974. La procedura consiste nella costruzione di una mensola congruente sopra l'articolazione dell'anca senza innesto osseo e nella correzione ottimale della posizione patologica della testa del femore. Questo concetto è realizzato da un'osteotomia appena sopra l'articolazione intatta lungo una linea curva attraverso l'istmo iliaco vicino all'inserimento superiore della capsula. L'osteotomia si estende da sotto la SIAI fino al grande frame ischiatico posteriormente. La lateralizzazione dell'articolazione dell'anca viene corretta spingendo medialmente l'acetabolo. Lo spostamento può essere effettuato a qualsiasi età mediante movimento a cerniera alla sinfisi. Con questa tecnica si aumenta l'abduzione e, sebbene la copertura della testa da parte del vero acetabolo sia diminuita, la copertura è aumentata da parte della testa del femore che si articola con il tessuto capsulare sottostante. L'osteotomia di Chiari è stata storicamente utilizzata come intervento di salvataggio. Le indicazioni dalla letteratura sono ampie; l'indicazione dell'età proviene da bambini di età superiore ai 4 anni senza limite di età superiore, sublussazione congenita dell'anca, Coxa magna dopo Perthes e anca displastica con o senza artrosi.
Sebbene l'osteotomia di Chiari sia semplice, sicura e una buona indicazione per il trattamento del dolore, il suo uso attuale è limitato. Le limitazioni dell'osteotomia di Chiari includono il fatto che non ripristina l'anatomia articolare e vi è una consistente perdita di mobilità dell'articolazione dell'anca. Inoltre, l'osteotomia di Chiari colpisce gli abduttori dell'anca, il che si traduce in un alto tasso di debolezza residua dell'abduttore dell'anca.
L'osteotomia di Chiari viene ora utilizzata principalmente dove sono escluse altre osteotomie pelviche o acetabuloplastiche, per lussazione congenita trascurata o l'anca con o senza artrosi secondaria come procedura di salvataggio.
È considerato uno degli interventi chirurgici meno invasivi. L'area di carico della cartilagine ialina non può essere aumentata. L'articolazione acetabolare viene spostata medialmente e la medializzazione dell'articolazione è uno dei vantaggi dell'intervento. L'osteotomia è stabile. L'apporto di sangue dell'osteotomia non è un problema. L'anello pelvico è deformato e preoccupante se la correzione è ampia. Il livello di displasia che può essere trattato è ampio.
OSTEOTOMIA PERIACEBATOLARE O BERNESE (PAO)
La PAO bernese è stata introdotta da Ganz et al. nel 1988. È stata sviluppata per migliorare molte delle carenze degli interventi chirurgici descritti in precedenza migliorando contemporaneamente caratteristiche come la mobilità dell'innesto, che consente ampie correzioni in tutte le direzioni, compresa la medializzazione, la conservazione della stabilità del bacino mantenendo la colonna posteriore intatta, assicurando una buona vascolarizzazione dell'innesto osseo attraverso la conservazione dell'arteria glutea inferiore (consente anche di condurre in sicurezza una capsulotomia dell'articolazione dell'anca senza rischio di devascolarizzazione dell'innesto osseo e preservando la vera forma dell'anello pelvico).
L'intervento può essere eseguito anche senza violare il meccanismo abduttore. Anche se è un intervento chirurgico tecnicamente impegnativo e invasivo, i numerosi vantaggi del PAO lo hanno portato a diventare la procedura preferita da molti chirurghi per il trattamento dell'anca displastica nel paziente scheletrico maturo.
Utilizzando un approccio anteriore si esegue un’osteotomia parziale dell'ischio, un'osteotomia completa del pube e preservando la continuità della colonna posteriore, un'osteotomia biplanare dell’ileo. L'innesto acetabolare liberato viene spostato medialmente e ruotato anteriormente lateralmente e fissato con viti. Quindi la capsula articolare può essere aperta e ispezionata per il trattamento della patologia all'interno dell'articolazione. Sebbene la maggior parte dei chirurghi che eseguono la PAO abbia tradizionalmente eseguito capsulotomie per valutare l'ambiente intra-articolare, c'è stato recentemente entusiasmo per l'esecuzione di artroscopia concomitante con la PAO, riducendo la necessità di capsulotomie.
Buoni risultati si sono avuti in pazienti adolescenti o adulti con anca displastica, con anca congruente con abduzione, adeguato range di movimento (105 ° flessione, 30 ° abduzione) e minima artrosi.
È un intervento chirurgico invasivo. L'area di carico della cartilagine ialina è aumentata. La mobilità dell'innesto è buona. La medializzazione dell'unione è una caratteristica di questa osteotomia. L'osteotomia è stabile. L'apporto di sangue all'innesto è buono. La deformità dell'anello pelvico è limitata. Il livello di displasia che può essere trattato è ampio, ma ha i suoi limiti.
L’osteotomia periacetabolare bernese (PAO) di Ganz è attualmente la tecnica preferita per la correzione su larga scala della displasia acetabolare. La displasia dell'anca è un disturbo dello sviluppo che si traduce in anomalie anatomiche in cui la copertura acetabolare è insufficiente, predisponendo l'articolazione dell'anca ad avere una maggiore pressione di contatto sulla cartilagine e instabilità che porta a danni alle strutture dei tessuti molli che circondano l'articolazione, portando infine alla coxartrosi.
È stata sostenuta per la sua capacità di migliorare la copertura della testa del femore.
Preservando l'integrità della colonna posteriore del bacino, questa osteotomia consente un carico più precoce. Oltre alla sua utilità in condizioni di acetabolo a basso volume come la displasia acetabolare, è stata utilizzata nel FAI per compensare il dismorfismo del femore prossimale nonché nella correzione dell'antiversione o retroversione dell'acetabolo. La PAO può essere utilizzata insieme al sistema di trapianto osteoarticolare di allotrapianto (OATS). Una procedura di riorientamento dell'acetabolo può contribuire a ritardare la degenerazione articolare osservata nella displasia acetabolare. Una PAO può essere eseguita come procedura isolata con esposizione della parte anteriore dell'anca tramite artrotomia o in combinazione con artroscopia dell'anca. Studi clinici hanno dimostrato un alto tasso di patologia intra-articolare al momento dell'artrotomia o dell'artroscopia.
Mancato trattamento della concomitante malattia articolare intra-articolare al momento del riorientamento l'osteotomia può portare a dolore persistente e recupero incompleto.
IN SINTESI
Il giovane paziente con poca o nessuna artrosi, displasia minore e nessuna sublussazione è un buon candidato per l'operazione PAO, RAO e Shelf. Il paziente più anziano con un angolo cervicodiafisario < 130°, sublussazione, incongruenza con o senza artrosi sarebbe un candidato per l'osteotomia di Chiari. Tutti gli altri pazienti sarebbero considerati candidati per un PAO o un RAO. In alcuni casi, quando è difficile ottenere la congruenza articolare, un'osteotomia femorale in combinazione con un PAO o un RAO è una considerazione.
È difficile generalizzare l'indicazione per tutti i diversi scenari in quanto anche l'età e il livello di artrosi hanno un grande impatto sui risultati dell'intervento. L'età, il livello di displasia, il livello di sublussazione, la congruità e il livello di artrosi in ogni paziente nonché l'esperienza del chirurgo sono fattori importanti che devono essere attentamente valutati quando si determina il trattamento di scelta.